曙光医院副院长冯煜：DIP时代，中医的发展出路在哪里？日前

日前，国家三级公立中医医院绩效考核平台公布了2018年度国家三级公立中医医院绩效考核结果，上海中医药大学附属曙光医院（下称曙光医院）获中医（综合）医院第一名，考核等级为A+ 。
“这次绩效考核是对中医医院的一个360度、全方位的考核，我们取得这个成绩的主要原因是做了中医自己的ERAS ，采用中西医嵌入式结合的方式加速了患者康复。 ”曙光医院医疗副院长、中医ERAS项目总牵头人冯煜告诉健康界。
但中医ERAS给医院和冯煜带来的影响远不止这次绩效考核，同时也给医保支付方式改革下中医及中医院的发展指明了道路。
“医保支付方式改革势不可挡，中医必须寻找自己的出路。 ”在冯煜看来，这条路就是借鉴中医ERAS建立中医、中西医结合等病种路径，依托疗效一致性评价，形成一个个DIP细分组，据此为中医争取合理付费。
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DRG未充分体现中医临床价值DRG发源于欧洲，应用于美国，本质是基于欧美国家对疾病谱的编码（ICD），按疑难程度、患者基础信息等维度进行分组，随后按疾病组进行付费的一种模式。
在实际操作过程中，首先需要收集医生的病案首页信息，将其分组，然后付费。由于DRG的分组方式已经固定，疾病诊断与手术操作等也是配套的。如果疾病诊断与相关操作不符合，就会出现入组率低的问题。
然而，现实情况是，中国临床医生的主要诊断与DRG规定的主要诊断逻辑之间存在一定差异。 DRG是将收费最高、难度较大、资源消耗最多的诊断放在第一位，本质是一种财务思维，但中国临床医生在诊疗实践中，大多将能解决患者问题的疾病作为主要诊断。
“实施DRG以后，临床医生必须转变思维，按照财务思维来确定病人的主要诊断、填写病案首页，而这往往需要很长时间。 ”冯煜说，除此之外，以财务和经济的思维对病人进行诊断是否真正有利于医生行医，目前仍存一定争议。
与西医不同，中医治疗讲究整体思维，不仅仅是把某一个疾病治好，而是从症状入手，将其整体的症状改善。因此，中医对疾病的编码被称为TCD ，即对“症状”的编码，一个TCD对应多个ICD（对具体疾病的编码）。
例如，针对高血压，西医的治疗是服用降压药，只要血压降低了，便可宣告治疗成功及结束。在DRG的细分组中，高血压的难度系数、资源消耗、费用额度等均以此计算，据此形成一个额度之后，全国一致。
但在中医里，除了通过降压药把血压降下来，还会通过饮食、体质等调理，逐渐减少用药依赖，让患者的血压真正恢复平衡。 “中医不是毕其功于一役，而是强调整体性与战略性，真正目的是实现个体真正的健康，而不只是盯着某些数值的下降。 ”冯煜认为，如果按照DRG的诊疗与收费标准，中医在治疗过程中付出的这些劳动价值，就无法得到体现。 “所以说，中医不适合采用DRG付费，如果使用这种付费模式，中医院的平均亏损率在15%左右，非常大。 ”
探索建立中医病种路径与DRG类似， DIP也是将疾病分组并进行付费的一种方式，但是基于中国医疗现实，通过诊疗方式与操作手段两个维度将病种不断细分，形成一个个病种。 “它通过诊断与操作将疾病进行小打包形成单病种路径，不再限定固定的诊断与操作模式，给中医的发展留出了空间。 ”冯煜说。
目前，曙光医院正在做的一件事，就是建立中医、中西医结合治疗的病种路径，通过形成标准化的诊疗路径来体现中医的诊疗价值，以在DIP下形成对中医自己的支付模式与标准。
冯煜表示，曙光医院目前已经形成了中医的围手术期方案（CM-ERAS），探索出了一条中西医嵌入式结合发展的治疗路径。所谓中西医并重、嵌合式结合，就是在围手术过程中，把西医最好的疗法与技术直接“拿来”使用，中医能发挥优势的地方也及时使用，两者互不干涉、互相促进，汇集各自优势对患者进行治疗，以达到快速康复的效果。