ASCVD 超高危患者应用PCSK9i：从强化降脂到斑块逆转病例作者:武汉大学人民医院冯高科前言

病例作者:武汉大学人民医院冯高科
前言
对于ASCVD多高危因素患者而言，心血管事件发生风险不断增加，血脂管理成为重中之重。因此超高危患者应强化降脂，在治疗中选择早期应用、起始联合、个体化的治疗方案。单纯PCI成功并不意味着改善所有心肌血供的成功，斑块逆转在治疗冠状动脉闭塞中也起了重要作用。 GLAGOV[1]研究证实：在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗显著逆转冠脉斑块，在近期（≤12个月）MI患者中，依洛尤单抗较安慰剂显著降低主要终点事件相对风险达19% ，与无冠脉多支病变相比，依洛尤单抗治疗合并冠脉多支病变患者时，可使血浆LDL-C降低60% ，进而让患者获得更多的心血管绝对获益。他汀类药物联合PCSK9i打破了ASCVD固有治疗模式，开启了降脂新时代，通过稳定斑块以及促进斑块逆转进而降低患者心血管事件再发风险，为患者带来新希望。基本情况
一般资料：患者男性， 72岁。
主诉：间断头晕、头痛2月, 再发加重一天。
现病史：2019年5月因冠心病行冠脉PCI术，前降支和回旋支重度狭窄分别置入支架一枚，术后规范药物治疗。
既往史：高血压病史20年，最高195/105 mmHg ， 3年前有脑梗塞病史， 2019年5月因冠心病行PCI治疗，有痛风病史，糖尿病病史3年，有高脂血症病史，吸烟40余年，少量饮酒。
体格检查：BP 190 /108 mmHg ，其余未见明显异常。
实验室检查：ALT 84 U/L ， AST 64 U/L ，尿素 7.10 mmol/L ， Cr 106.00 μmol/L ，估计肾小球滤过率 66.32 ml/min ，血尿酸 498 μmol/L ， FBG 7.2 mmol/L ， PBG 11.8 mmol/L ，糖化血红蛋白 7.3% ，总胆固醇 5.1 mmol/L ，血清总胆固醇 2.2 mmol/L ， HDL-C 0.8 mmol/L ， LDL-C 2.8 mmol/L ，同型半胱氨酸 18 μmol/L ，白蛋白 24.00 mg/L ，尿肌酐 2745.00 ，尿微量白蛋白/尿肌酐 56.08 mg/g 。
影像学检查：CT肾上腺平扫+增强示：双侧肾上腺结合处稍增粗（图1）。
文章插图
图1
临床诊断
高血压病3级、极高危、高血压亚急症
冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、PCI术后
陈旧性脑梗塞
2型糖尿病
高脂血症
高尿酸血症、痛风
诊疗经过
【ASCVD 超高危患者应用PCSK9i：从强化降脂到斑块逆转】入院第三天夜间凌晨出现胸闷、心前区隐痛，持续40分钟，当时心电图未见明显ST-T异常，值班医生予以硝酸甘油5mg 舌下含服，其后逐渐缓解。次日早上查心梗三项：血清肌酸激酶同工酶 18.89 ng/ml ，肌红蛋白379.54 μg/L ，超敏肌钙蛋白 2.11 ng/ml 。
冠脉、肾动脉造影（图2）：多体位造影示：LAD支架内中重度狭窄， LCX中远段支架内中度狭窄、中段重度狭窄， RCA中远中度狭窄。于LAD\LCX支架内药物球囊扩张，于LCX狭窄段置入4.0*15 mm支架一枚。肾脏造影：肾动脉粥样硬化，中度狭窄。
文章插图
图2
术后用药及血脂监测：手术当天立即注射依洛尤单抗420ml 。
术后六个月复查：患者自我感觉良好，无明显胸闷、胸痛发作。血压控制在120-140/60-70 mmHg 。
肝功能：谷丙转氨酶 34 U/L 、谷草转氨酶 24 U/L；糖化血红蛋白 6.3% ，尿素氮 6.170 mmol/L、Cr 98.00 μmol/L、估计肾小球滤过率 77.82 ml/min、血尿酸 298 μmol/L ，肌酶 CK-MB 0.5 ng/ml、CK 70 U/L、LDH 130 U/L 。
心脏超声：EF 54%、升主动脉扩张4.0cm、左房3.5cm、室间隔 1.0cm ，左室后壁1.0cm；冠脉造影：LAD中段支架通畅、LCX中段支架通畅、RCA中远轻度狭窄。