叶天士医案一则读记叶天士医案 _叶天士医案

叶医案(读叶医案)
【叶天士医案一则读记叶天士医案】*某，月经漏不止，长期风泻，人参、茯苓、木瓜炒乌梅(当血药用)，红石脂和五谷石(一味蛮涩和荒唐)
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1.经漏不仅导致阴损津液，而且在长期伤阴耗津的同时，还会导致气随津液流失。此时治疗的重点是要看到患者的病理矛盾包括两个方面，即一方面是阴虚津液，另一方面是脾胃的元气受损。众所周知，按照常规的治疗思路，阴虚津亏一定是滋阴生津，但是滋阴生津之品一定是阴柔油腻。此时治疗的关键难点在于阴虚津亏和中气不足。中气不足当然会导致中焦的运化功能，即吸收能力大大降低。即使我们使用滋阴的产品，也无法跨越中气不足无法被吸收达到治疗目的的门槛。此外，我们需要在滋阴的同时，找到补充中气的来恢复运输功能。不过补中气的药，当然是温燥的。真的要花很多心思！
关爷的用药让我们眼前一亮。用人参、茯苓是叶所谓的补阳明之法。其方药思想继承自仲景的大半夏汤法。为什么叫通补阳明？我们知道，六腑以下法为辅，阳明化为顺。而阳明的下法和下法的范畴通常都是苦寒的，此时无论是气伤还是津液伤的病理生理状态都实在不明。杜就是从仲景大板下汤里学的这三味，拿人参坐镇中州，因为仲景每次发汗、呕吐、下法(陈修园方言)后都用它，使气血津液不知从哪里恢复过来。但如果辅以苦味，又恐新建立的气又消失了。最后从东原，用补中益气汤使四君子汤只取三味而不取茯苓。茯苓在甘平中其实是有通便作用的。最重要的是可以用补中益气汤来补充，就像一个绝妙的搭配。更何况还不如更给力一点。
许在这里作了反驳，说“当用血药”，实在令人吃惊。有形的血不能快速生长，无形的气要快速凝固，这是极其未知的。善工得病会患阳(气)之死，不患津液之伤。如果其中一种血药因气阴两虚而混有气虚，则无用而滞于津液，会使之迟钝。无论是止血还是补血，都可以说是水火不容，危害更大。
后两味其实是仲景赤石脂余郁亮汤，《伤寒论》之一百五十九条说:“发热，服汤剂，会带来更多的好处，心会抑郁而坚硬。如果服用泻心汤，服用其他药物后会得到更多的好处，而且会带来更多的好处，治病救人。中，中焦，此益于下焦，红石肥俞余粮汤为主，不足则宜利小便。”
从此，我们这些医生就可以看到什么是真正的临床实践。很多时候，我们会看到一些医生所谓的医案，脉证相符，药病同治。但是我们每次在临床上写的时候，总会觉得很惭愧，所以当我们仔细阅读仲景的字里行间，就会发现我们的医生永远都是凡人，即使仲景是永恒的圣人，我们也无法坚持下去。还是要观察脉象，辨证施治，也就是说，只有反复调整方药的思路，才能达到最终的治疗目的，还需要预设，如果反复变化还是无效，就要另作打算，所以老太太的心是苦的，她的心是充满热情的，这让我们对后来的所学都叹服不已。而徐在这里的评价却是:“颇为平淡荒诞”，可见徐对叶适的态度。同时也更酸更涩。但是，毕竟要一次做多份工作，真的怕尴尬。犹豫之时，因其涩味，应给红石脂、玉粒。无论是经血漏还是慢性腹泻，时间久了都会导致下焦滑脱，大小便失禁。俗话说，针锋相对的好兵，不能说一味的涩。如果你没有仔细阅读这个案例，你就不能理解它的美妙含义并跳出来评论。虽然是一代人的名地，但不禁让人心寒。真的不值得评论。学者应该忽略它。
2.本案中的人参、茯苓、乌梅、木瓜的味道，其实来自叶的名方人参乌梅汤(当然这个方子是根据叶的医案点的，后洒入《温病条辨》)，由人参、莲子、甘草、山药、乌梅、木瓜组成。吴命名后，称之为“酸甜化阴法”，最初用于治疗慢性痢疾、口干舌燥、微热轻咳者。吴自己说:“此法在救阴的同时，还保护了脾胃。如果津液不足甚至土无其他病，去山药，莲子，加生地，麦冬，另一个。”去除山药、莲子、生地、麦冬的“另一种 ”叫加味人参吴梅汤，也治泄泻、右脉数(表示气有热)、左脉数(表示阴液受损内热)、面脏舌燥、苔少白、皮甲错、左胁下动。根据张文轩的《温病辨证论治方》，“从这两个方子可以看出，在叶桂，有两种，一种是用麦冬、生地、乌梅、木瓜化阴法，另一种是用人参、炙甘草、山药、莲子、乌梅、木瓜化阴法，两者各有不同。”酸阴法重在健胃益气，健脾生津，主症为慢性痢疾。而前者“人参、炙草、地黄、麦冬、乌梅、木瓜组成的酸甜法，胃液被劫，阴液大量消耗，是其病机关键点。所以之一次用酸甜法，第二次用复脉法，重点是养阴法。此法为益胃汤乌梅丸法，可具体称之为酸甜法。”

叶天士医案一则读记 叶天士医案

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