「疾病早预防」一文让你学会看心尖肥厚型心肌病的心电图

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种相对少见的亚型，在我国约占肥厚型心肌病的16% 。
日本学者Sakamoto于20世纪70年代末首次提出并描述了该病的典型特征：心电图上巨大倒置的T波、左心室造影舒张末期呈“黑桃样”改变、影像学上心尖肥厚。
2014年ESC指南也指出，心前区和（或）下侧壁导联上的巨大倒置的T波提示左心室心尖部肥厚。
福建医科大学附属第一医院学者指出，心尖肥厚型心肌病常可见多种心电图改变。认识心尖肥厚型心肌病可能存在的各种心电图表现，有助于对可疑心尖肥厚型心肌病的患者进行影像学筛查与早期诊断。
心电图特征主要有以下几点：
（1）约11%~47%心尖肥厚型心肌病有胸前导联巨大倒置的T波，且多为TV4≥TV5≥TV3 ， T波双肢略不对称，基底部窄，可能因肥厚的心肌自心内膜面至心外膜面排列紊乱，动作电位时间延长所致；
（2）多伴有R波振幅增高，约60%有左心室高电压（RV5≥2.5 mV ， SV1＋RV5≥4.0 mV），因V4导联主要反映心尖部心肌肥厚的程度及心肌除极、复极的变化，故多数呈RV4≥RV5≥RV3的变化规律；
（3）多伴有胸前导联（98%）和（或）肢体导联（29%）ST段下移，以V3~5最常见，可能因心肌肥厚使复极顺序改变或单位体积内血供减少所致。
此外，随着病情发展，部分患者还可能出现异常Q波（7.7%）、碎裂QRS波、心房颤动（10%~30%）、室性心律失常等。

本文插图
T波异常是心尖肥厚型心肌病最常见的心电图改变，约90%患者存在T波倒置，其中约11%~47%有巨大倒置的T波。
巨大倒置的T波最常见于V4导联，其次在V5和V3导联。
目前关于胸前导联T波倒置的深度与心尖段室壁厚度的关系的研究结果不一致。
有学者认为，对于无法解释的心电图复极化异常，即使超声心动图提示正常，也应额外再做另一种影像学检查。因常规超声心动图对心尖部的显示欠佳，可能漏诊心尖肥厚型心肌病。
此外，有关T波深度与病程的关系，目前在对心尖肥厚型心肌病患者的长期随访中主要观察到2种心电图变化模式：在没有巨大倒置的T波的患者中观察到胸前导联T波倒置的深度总和明显增加；在有巨大倒置的T波的患者中观察到T波倒置的最大深度反而变浅。
虽然心电图胸前导联巨大倒置的T波对诊断心尖肥厚型心肌病的特异度较高，但并非其所特有，仍需注意与心肌缺血、脑血管以外、重度低钾血症相鉴别。
近期有报道心尖部出现肥厚的乳头肌时患者也可出现巨大倒置的T波，这是否属于心尖肥厚型心肌病的特殊类型还有待对更多病例的观察与研究。
心尖肥厚型心肌病的继发心电图改变主要有心房颤动、心尖室壁瘤形成导致的其心电图表现。
研究发现，左心室肥厚的范围和程度也是心房颤动的一个重要预测因子。国内大数据研究指出心房颤动合并左心室肥厚的患者约25%发生心力衰竭。
目前在心尖肥厚型心肌病合并心尖部室壁瘤的患者中观察到的心电图变化有校正QT间期（QTc）延长、ST段抬高、碎裂QRS波、非持续性室性心动过速，病理性Q波，这些心电图变化的机制尚不明确。
【「疾病早预防」一文让你学会看心尖肥厚型心肌病的心电图】考虑到心尖肥厚型心肌病患者的心房颤动、左心室心尖部缺血或室壁瘤的发生率高，延迟诊断可能会导致错过并发症的最佳治疗时间，而这些心电图表现有助于对可疑心尖肥厚型心肌病的患者进行影像学筛查与早期诊断。