医脉圈TB■警惕！这种乙肝病人极易漏诊

世界各地，乙型肝炎病毒（HBV）的流行趋势差异很大，而我国正是HBV感染最为严重的地区之一，我国现有慢性乙肝患者2000多万，每年约有50多万乙肝患者死于肝硬化和肝癌。

本文插图
在临床诊断中，乙肝两对半作为HBV感染的常用检测方法，其中HBsAg阳性是乙肝病毒感染的重要依据，而HBsAg阴性及HBsAb阳性一直被认为是乙肝病毒清除和临床痊愈的标志。
然而现在越来越多的临床数据表明，有些肝功能异常的患者其HBsAg虽然为阴性，但也不能完全排除HBV感染的可能性。
以下这名患者，便是典型的隐匿性乙肝病毒感染病例。
病例资料
患者男， 60岁，既往史：发现酒精肝硬化10年，未戒酒。入院诊断为酒精性肝硬化失代偿期、高血压Ⅱ级、2型糖尿病、感染性腹泻。
实验室检查：肝功能检查：总胆红素508.0μmol/L ，直接胆红素267.8μmol/L ，间接胆红素240.2μmol/L ，总胆汁酸336.6μmol/L ，白蛋白33.0g/L ，丙氨酸转氨酶611U/L ，天冬氨酸转氨酶640U/L ，碱性磷酸酶318U/L ，谷氨酰转肽酶318U/L 。
凝血检查：凝血酶原时间17.5s ，部分凝血酶原时间51.7s ，凝血酶时间18.2s ，纤维蛋白原1.83g/L 。
病毒血清标志物检查乙型肝炎病毒表面抗体（HBsAb）阳性，乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）阳性。肿瘤筛查：甲胎蛋白6.06ng/ml ，癌胚抗原8.39ng/mL ，糖类抗原CA125：53.2U/mL ， CA199：265.9U/mL 。
患者入院后查肝炎抗体：HBc-IgM阳性。乙型肝炎三系定量示HBsAb阳性，乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）阳性， HBcAb阳性。 HBV-DNA：2.19x105U/mL 。
病例分析：
患者的乙肝三抗体阳性， DNA检测也呈阳性，这样的结果并不常见，为排除检测过程的纰漏，再次拿患者血清做了DNA检测，复查后HBV-DNA：1.08x105U/mL ，可以确信检测结果并无差错。
该患者肝功能异常，虽然HBsAg表达阴性，但是HBc-IgM表达阳性，且2次检查乙型肝炎病毒DNA均显示阳性，提示其体内仍有HBV病毒的表达，因此诊断考虑为“隐匿性乙型肝炎” 。
给予核苷类药拉米夫定抗病毒药治疗，抗病毒2周后的复查结果为HBV-DNA：5.18×103U/mL ，病情好转后出院，一个半月后复查HBV-DNA含量正常。
什么是隐匿性乙型肝炎（OBI）
OBI指常规检测HBsAg阴性，而血液和肝脏组织中可检测到HBV-DNA 。与慢性乙型肝炎相比， OBI的个体血清水平中HBV-DNA一般低于200 IU/mL ，有的患者甚至只能在肝脏组织中检测到HBV-DNA 。 OBI可分为血清学阳性和血清学阴性。
血清学阳性OBI：指在三抗体（乙肝表面抗体、e抗体、乙肝核心抗体）中任意一到三项抗体阳性；
血清学阴性OBI：少部分患者会出现其他血清学标志物均为阴性，只有HBV-DNA阳性的结果。
隐匿性乙肝的危害
1.隐匿性HBV感染可通过输血、器官移植、血液透析等方式传播，并引起典型的乙肝表现。
2.在肝炎病毒感染患者、酒精性肝病及不明原因肝病的个体中发挥前癌基因的作用，会促成肝病向肝硬化的发展，可能通过HBV致癌特性机制促成肝细胞转化。
在本例患者中，因为其酒精肝硬化10年，以及隐匿性乙肝导致的HBsAg的缺失，很容易导致临床上的漏诊，失去抗病毒治疗的最佳时机，导致病情进一步恶化。所以隐匿性乙型肝炎的早期诊断极为重要。
如何检测OBI？
1、对于没有潜在病因的肝病、肝癌患者，可以考虑隐匿性乙肝感染的可能，应该进行乙肝两对半及HBV-DNA的联合检测，有助于减低临床上的漏诊，提高诊断的准确性。
2、目前临床上应用的高灵敏度HBV-DNA定量检测，最低检出值可达到50copy/mL ，可以较准确地进行隐匿性乙肝的诊断。