『麻醉科』超声引导肩胛上神经和腋神经阻滞( 三 )
- 锁骨上窝（前路）
- 冈上窝（后路）
提示：这两个位置是可以任意选择的；哪个位置神经的超声图像清晰就选择哪一种入路 。
?前路
将超声探头斜矢状位置于锁骨上窝 ， 平行于锁骨 ， 观察锁骨下动脉和臂丛 。
将探头向后上方滑动 ， 肩胛上神经是一个小的低回声圆形结构 ， 从臂丛上干发出 ， 向后走行 。
本文插图
图10：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像
采用平面内技术由后向前进针、穿透肩胛舌骨肌 ， 直到在神经旁的筋膜平面内看到针尖 。
注射3-5ml局麻药完成阻滞 ， 应避免给予较大容量 ， 因为药液可能扩散到臂丛上干和膈神经 。
本文插图
图11：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和超声图像
?后路
将探头斜冠状位置于肩上 ， 平行于肩胛冈外侧三分之一 。
将探头向前倾斜 ， 施加适当压力 ， 直到冈上窝凹陷在斜方肌和冈上肌深面出现 ， 深度约3-4cm 。 从肩胛上切迹（前方）到冈盂切迹（后方）的骨面有一个凹陷 ， 其包含肩胛上神经、肩胛上动脉和静脉 。
本文插图
图12：后路肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像
采用平面内技术进针 ， 路径由内向外 ， 直到针尖接触到骨质并位于血管旁边（如果动脉不可见 ， 则注射在骨质凹陷处） 。
向冈上肌筋膜深面注射3-5ml局麻药（针尖突破冈上肌肌筋膜） 。
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图13：冈上窝处肩胛上神经的超声解剖
技术：腋神经阻滞
- 将超声探头矢状位放置于上臂后方 ， 肩峰和腋窝皱褶之间 。
- 将超声探头朝近端-远端或外侧-内侧方向滑动 ， 以在超声图像上显示肱骨颈表面 。
- 调整探头倾斜角度 ， 直至旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位图像上可见 ， 此位置旋肱后动脉位于肱骨表面 。
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图14：腋神经阻滞的探头放置位置和理想的超声图像
- 采用平面内技术或平面外技术进针 ， 直到针尖顶到动脉旁边有骨质为止（本质上是注射在动脉旁边筋膜间隙即可） 。
- 回抽无血 ， 在四边孔位置注射5-7ml局麻药 ， 包绕腋神经 。
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图15：超声解剖示意图与平面内进针行腋神经阻滞
小贴士
肥胖患者肩关节阻滞挑战性很大 ， 肩胛上神经和腋神经的超声显像可能不清晰 。
锁骨高耸 ， 颈部变短的患者 ， 可能会影响肩胛上神经在锁骨上窝的识别和选择性阻滞 ， 这些患者 ， 选择后路肩胛上神经阻滞可能更好 。
为了优化冈上窝肩胛上神经的超声成像 ， 调整探头的倾斜度 ， 旋转探头 ， 使探头的外侧端位于肩峰上方 ， 内侧端位于肩胛冈上方 。
专家点评
北京医院的张宏业教授对肩关节手术的神经阻滞研究颇深 ， 在今年北京医院麻醉科举办的的第八届气道管理和围术期超声应用论坛中 ， 他对肩关节手术的神经阻滞总结为以下几点：
- 肌间沟臂丛阻滞仍然是肩关节手术镇痛的金标准 ， 但其常见的副作用是同侧膈神经阻滞 。
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