财经国家周刊|医药中间商30年生存史：药价虚高该谁背锅？ “没有中间商赚差价”

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“没有中间商赚差价” ，这句流行广告语深入人心，但市场竞争之下，上下游之所以让利给中间商，正是因为其提供了难以替代的服务。在医药领域，药品从制药工业到医院、药店、基层卫生院等终端，再到病患手中，所历经的流通环节中，医药商业公司是不可或缺的存在。作为不生产药品的中间商，医药商业公司承担着分销配送、代理经销等职能，也诞生了如国药控股、上海医药、九州通等上市公司。近日，第三批国家集采开标落地，上海地区中标药品配送由国企包揽；同时，国家卫健委2020年巡视纠风开启，重点提及“巩固医药流通领域纠风成效” 。长期以来，流通环节和医院为药价虚高“背锅” ，有关部门对药品流通领域的行政管制也一直在加码。例如，希望通过减少流通环节、变“多票制”为“两票制” ，以解决药价虚高；曾经盛行的“药房托管” ，也被认为是药品流通企业向公立医疗机构输送利益，而被取缔。每一次政策的变化，都会导致医药流通“格局变天”“面临前所未有的挑战”等言论四起。对于医药商业公司而言，从赚取购销差价的经销商，到拿采购价5%的配送商，在政策和市场的作用下，药品流通环节发生了一系列变化。原本可与上游药企、下游医院议价的经销商，为什么变成了配送商？在药品价格收益率被“锁”的情况下，他们如何竞争？主攻医药流通环节的“两票制”、令药品销售额腰斩的带量采购，又给他们带来了怎样的影响？

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曾经“二次议价” ，药价可以谈在计划经济时期，制药厂不能直接向医院等终端卖药，必须通过“三级站”逐层调拨。到80年代初，因为行政化经营模式导致分销效率低，不少药品站经营亏损、难以维系。广州率先出现了以盈利为目标的药品经营承包制，而后多地效仿，如今的九州通董事长刘宝林最早便是在湖北应城承包了镇上的药品批发部。 20多年前，闻卓辞去公职、进入药品流通市场创业，如今已是一家头部医药商业公司的高管。根据他的回忆，计划经济时期，中国缺医少药，药品是卖方市场，没有严格的药价管制。药品出厂后，从批发到零售，约定俗成加价15%销售。 “药比较紧俏时，在底下稍微贵一点卖，也行。 ”1992年邓小平视察南方之后，市场化改革加速，本土制药企业勃兴；西安杨森、中美史克、无锡华瑞等合资企业在中国的药厂也开始量产，中国药品市场从供不应求逐渐走向供过于求。 1993年，在合资药企做了5年营销的冯杭，去到经济特区珠海，加入丽珠制药。冯杭讲道，在当时各省市都有当地的龙头医药商业公司，像西安就是西安市医药公司，哈尔滨就是哈尔滨市医药公司。 “早期我们都要跟医药商业公司合作，因为他们有推（销）的职能，你把药品卖给他，他可以直接帮你干到终端去。 ”彼时医药商业公司管办尚未完全分离，政企不分，地方医药公司的总经理常由当地医药管理局局长或副局长担任。比如上海医药股份有限公司1998年上市，时任董事长沈培达曾是上海医药管理局党委书记。 1999年，国家经贸委印发《医药流通体制改革指导意见》， “允许并鼓励各行各业、各种经济成份以兼并、重组、联合等多种方式参资入股医药流通企业” ，药品批发行业正式向民营企业开放。这一年医药商业公司增至16000多家，药品卖方赛道愈发拥挤。 “医药商业公司进医院需要关系，那时候还没有配送商的说法，都是经销商，每个经销商都有自己的领地。 ”闻卓讲道，有些医药商业公司是地方卫生部门的第三产业，进医院有不小的优势。由于严重的供过于求，药品市场的话语权天平转向医院，商业公司递上药品目录、宣传单页，医院药剂科直接勾画的采购方式开始改变。无论是医药商业公司，还是药企的医药代表，都需要付出一定成本才能抢到渠道。在闻卓的记忆里，早些年跟药房打交道时，常送些鸡蛋、土特产，主任提单给主管院长签字并不难。 “送大夫的也有意思，在包装上做文章，几盒药放在一个电饭煲里、或者搭一个保温杯，卖完之后就可以留下这些东西。 ”尽管在2006年前，带金销售和商业行贿已屡见不鲜，但医院基本上还是正常的商业模式：增收减支。对于医药商业公司来说，搞定医院院长（CEO）和药剂科(采购部)比搞定一众医生，交易成本小得多。因为即便采购者胃口再大，也很少会索要进货价的几成来中饱私囊。 “他绝对不会说，进1个亿的药，你按照15%给我。 ”那时多方争夺公立医院渠道，除了台面下的关系、回扣，也需要明面上的价格竞争。在以医院为主体的招标集采中，医药商业公司、药企可以和医院谈价——以中标价为基础“谈扣” ，也就是常听到的85扣、80扣（零售价的80%）。对于医院院长、药事委员会成员而言， “可以直接打折的时候，采购方也要照顾面子，同样的药不能放着便宜的不要，采贵的。 ”中国医药企业管理协会一位分析人士讲道。闻卓也表达了相似的观点， “（负责采购的）院长能拿一点好处，但如果一种药，他选了85扣的，没选78扣的，那其他人就会质疑，这是市场生成的监督。 ”作为药品经销商，关系、定价、服务等要素决定着其能拓展的市场范围；药品定价往往随行就市，考验着经销商的经营管理和谈判水平。 “可以谈价钱时，采购量大、回款快的医院，经销商给的药价可以低一些。 ”2006年前，进货价、零售价之差，一度是医院可结余留用的部分，也是医院压低药品采购价的动力源泉。随着医院竞相压价的推进，不少药品的实际采购价不到中标价的一半，这不仅让主导药品招标的相关机构颇为尴尬， 50%的药品毛利率也给医院招来了“暴利”的质疑。但医院留取多少进销差价方为合理？彼时，药品价格政策松松紧紧， 10年里，国家计委（后为国家发改委）进行了21次行政降价，但结果仍不尽人意。 2006年，国家发改委价格司直接卡住一个关键指标：收益率，规定医院对药品的顺价加成，最高不超过15% ，初心是让利给患者（参见《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》（发改价格[2006]912号））。但仅靠锁住“利润率” ，并不能控制利润绝对值。对医疗机构而言，获取同等利润值，只需将药品进货价做高。药价虚高自此失控，天价药物层出不穷。另外，因为地市组织的药品招标采购乱象丛生， 2005年国务院纠风办、卫生部开始推广四川以省为单位、政府主导的集中招标采购。但招标却是只招资格和价格，一些低价药即便中标也是“只招不采” 。政策叠加的后果，是医院偏好使用高价药，药企力求高价中标。对于经销商而言，曾经的降价营销不灵了，招标“准入”成为售药的头等大事，手眼通天的自然人和底价包销的大包商更加流行，行业里常说的85扣、80扣，也变成了10扣、20扣。像闻卓这样做批发生意的经销商，一定程度上退变成配送商。