经济观察报|“开颅”重疾险理赔记：理赔难路上的是与非经济观察报记者王涵“2019年下半年查出

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经济观察报采访人员王涵“2019年下半年查出颅内肿瘤，开颅手术后通过线上理赔，最终协议下来赔付70% 。 ”年仅27岁的朱亚告诉采访人员。
朱亚来自浙江，是一位购买短期重疾险的保险客户，回顾理赔之路，从申请理赔被拒到保险公司理赔，她表示一波三折，幸亏自己坚持下来。
保险理赔这场没有硝烟的口水战似乎没有匿迹，从盲信保险中介忽悠投保、到恶意退保黑产乱象、到保险理赔与否界定， “博弈”似乎一直发生在险企和投保人之间……
年中期间，近20家寿险公司发布的2020年上半年年度理财报告展示了保险理赔“那点事儿” 。经济观察报采访人员统计发现，人寿、国寿、平安人寿、太保寿险、太平人寿、泰康人寿等公司公布的获赔率数据基本超过97% ，甚至不少公司获赔率接近99%（小额），线上化便利程度让平均理赔时效在1天左右。这就意味着100件理赔中，至少有97件能够获得赔付。
完美数字背后真的存在无法赔付的原因何在，保险公司在条例下“应赔尽赔”了吗？那么剩余3%的投保人拒赔、公众存在理赔难的认知来源于哪？
互联网保险投顾蜗牛保险CEO尚萌萌在接受经济观察报采访人员采访时表示， “出现理赔难的绝大多数是在投保时未作出严格健康告知，其次是销售人员夸大功能和理赔范围、因产品复杂性导致的条款理解偏差等原因。 ”
【经济观察报|“开颅”重疾险理赔记：理赔难路上的是与非】朱亚“开颅”保险维权路
维权路上，保险链条上的重要一关就是理赔门槛。
2020年上半年寿险公司理赔报告出炉， 30家排名靠前的寿险保司中，中国人寿理赔最多，金额210亿，理赔件数670万，客户获赔率达到99.5% 。平安人寿上半年赔付总额在151亿元，赔付件数为169万件。太平洋人寿总赔付金额为72.3亿元，赔付件数为112万件，理赔获赔率为99.9%（小额），太平人寿、人寿分别为34亿、30.49亿元；泰康人寿总赔付金额26.3亿元，总赔付件数33.2万件。在重疾险理赔案例中，恶性肿瘤占比最高在65%左右。
朱亚是一名在杭州的互联网从业者，平时大多“混迹”网络。在一次互联网保险广告营销中，她购买了由微保推送的泰康短期重疾险“微医保·重疾险” ，年费不高，仅300元出头，保额有50万。彼时的朱亚觉得保费不贵，保重疾类目多，就以“可有可无”的心态为自己购买首份重疾保单。
但是在保单生效的多个月后，朱亚在理发师提醒下发现自己颅骨侧边有一个不大的凸起，引起了她的警觉，后确诊为颅骨良性肿瘤。在医院进行开颅手术后记起了这份重疾险并提交相关理赔资料。
朱亚对采访人员说：“理赔之路挺坎坷的，首先保险公司以疾病编码不符，称是颅骨肿瘤，且不是脑内也非恶性肿瘤拒赔了。期间我向12378（银行保险消费投资维权热线）反映过两次，第一次投诉是因为保险公司超时没有反馈结果，第二次是在医疗险认定为重疾情况下再进行投诉，幸亏我并没放弃对权益的维护。 ”
让朱亚如此坚持维权的是，她看到重疾险条款规定“因外伤而实施的颅脑手术是免责，只有疾病导致的开颅手术，才是重疾险保障范围。 ”
在朱亚多次奔走维权中，最终对方险企向权利人支付理赔额35万元（70%保额），并在协议理赔款到账2日内撤销银保监投诉的理赔协议书中落幕。
相比起来，朱亚是幸运的。
采访人员从中国银保监会消费者权益保护局公布的数据发现， 2019年涉及人身保险公司投诉中，理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.6% ，疾病保险、医疗保险首当其冲。另据2019年约1.6万份涉及保险理赔的裁判文书统计，通过诉讼解决纠纷的案件中，法院全部或部分支持的仅占38% ，撤回起诉占21.7% ，大部分用户难以顺利获得赔偿。