经济观察报|“开颅”重疾险理赔记：理赔难路上的是与非( 二 ) 经济观察报记者王涵“2019年下半年查出

若将数据放大，据2019年43家保司年报显示，平均赔付率达98.78% ，在剩下的1.22%比率背后是58.38万单拒赔的案例。其实更不为人知的事， 98%顺利理赔基本为小额赔付，大额赔付才是拒赔的高发地。
此外，一位曾在保险圈从业多年后离职的人士告诉采访人员：“在我从事保险期间，获赔率看似客观但指标实际参考意义不大。据我所知不符合理赔标准的案件，很多可能都没进入正式理赔流程，也就不会拉低获赔率。所以真实获赔率也许难以估计。 ”
但采访人员了解到，从保险公司的赔付率（赔付支出/保费收入）等指标也能粗略可见整体寿险的赔付情况。据统计数据显示，在2010年健康险保费收入只有677.47亿元，但到2019年就增长至7066余亿元，近10倍的增幅是所有险种中保费增速“王者” 。其健康险赔付率10年平均值为0.35 ，比总保费0.31高一点。
“虽然赔付率指标并不能完全真实反映理赔支出，主要是长期险的赔付支出可能花费前些年的保费收入，但以逐年对比也能看出近些年寿险的赔付在上升并有很大进步空间。 ”上述人士坦言。
保险理赔是与非的“跷跷板”
8月10日，银保监会披露， 2020年上半年保险业赔款与给付支出6308亿元，同比增长1.2% 。其中，产险业务赔款支出2983.83亿元，增加65.78亿元，增长2.25%；寿险业务给付金额2024.03亿元，减少128.22亿元，下降5.96%；健康险业务赔款与给付支出1155.06亿元，增加135.51亿元，增长13.29%；意外险业务赔款支出145.22亿元，增加2.61亿元，增长1.83% 。
逐年上升的保险理赔支出是行业向好趋势，但保险理赔问题成为保险保障售后一大困扰问题仍未完全改善。以尚萌萌执掌的蜗牛保险为例，用户多达600万，处理疑难投保案件超过100万件，回答用户保险咨询超过2亿条。
可见在中国当下，保险产品数据库、用户报告库、保险知识市场极度火热并紧缺。
在保险行业高速发展的当今，被忽略的健康告知为未来理赔积聚了众多风险，尚萌萌认为：在“理赔最为关键的健康告知环节，如果没有专业人士协助，用户自身理解偏差、被误导不用告知、部分平台投保页面可以回避等问题，可能使得未来集中出现批量拒赔风险。 ”
以蜗牛为例，在行业解决方案上巧用金融科技创新力量，以业内首创推出破解理赔难的解决方案，并承诺省心买、放心赔。尚萌萌告诉采访人员，从8月1日起，用户通过蜗牛保险咨询购买，如实做好健康告知，出现拒赔情况，蜗牛除了协助申诉和法律援助外，再提供上限为50万元补偿，该额度将在后续逐渐放开。
“行业加速发展中非常需要一些创新方式保障用户权益，提升用户体验。 ”南方科技大学金融系教授王赫向采访人员表示，这是一种创新性的金融实验，破解了困扰行业的多年顽疾。
此外，在面对当下“恶意退保”的现实困境面前，保险公司和保户之间的“博弈”似乎间歇性达到白热化程度，暴利是退保黑产日益活跃的重要原因。据调查，退保代理抽取的服务费高达保费的30%至50% 。采访人员单以“全额退保”为关键字在闲鱼上搜索就能跳出上百条链接，直指恶意退保黑产，其中最高的咨询量在50多人以上，并标明“针对全国范围保单” 。
一位华东地区的中小型保险公司经理告诉采访人员，黑产中介甚至明目张胆的在保险公司楼下蹲点揽客，发退保代理的小卡片，现场唆使我们的客户退保，严重干扰市场经营。
尚萌萌也表示， “部分保险公司在人员、业务流程、纠纷管理等过程肯定是不完美的；销售误导这一大顽疾难以消除，消费者的宣传教育、对非法行为的认知都存在不足。 ”
在保险售后的天平上，一端是恶意退保沉渣泛起，对保险行业带来负面冲击。另一端也存在真实客户存在理赔难的实质问题。太平洋寿险也曾表示，保险公司应该合力共同畅通消费者的维权渠道，充分借力行业纠纷调处机制，引导消费者通过正当途径表达合理诉求，确保消费者有人可找，有理可讲，让黑产没有可乘之机。