房颤患者|房颤合并高血压，这样降压更有效！合并|血压|高血压|舒张压|降压|房颤

在欧洲心脏病学会2020年年会上，《2020 欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)心房颤动诊断和管理指南》正式颁布。该部指南提出了Atrial fibrillation Better Care（ABC）Pathway（房颤更优管理路径）。其中C所代表的Cardiovascular and Comorbidity optimization（心血管合并症优化）要求加强对高血压等其他并发症的生活方式管理。
在12月2日的青年演说家直播间中，我们就房颤患者血压管理的问题邀请到了来自上海长征医院心内科的丛晓亮教授，他从房颤与高血压关系入手，对该特殊人群血压管理给出了自己的建议。一同参与本次讨论的还有来自上海市普陀区人民医院心内科的王明亮教授以及来自无锡市第二人民医院心内科的徐欣教授。

房颤合并高血压，血压测量有讲究

2019年发表在Hypertension上的一个研究指出，由于房颤患者每搏动脉血压变异度较大，相较于普通窦性心律的患者，房颤患者血压测量（包括舒张压及收缩压）的精准度较低、血压波动更为显著。

文章插图
图1：血压波动情况
那么对于房颤是否会增加老年人血压测量的变异性呢？早在1990年， British Medical Journal 上刊登的一则研究就指出，相对而言窦性心律的患者收缩压及舒张压的血压波动仅为5.0 mmHg、舒张压仅为5.9 mmHg，而房颤患者的收缩压波动幅度达7.0 mmHg、而舒张压的波动幅度高达9.7 mmHg。然而，目前对于房颤患者的血压测定尚无公认的指导原则，且听诊血压测量的准确性也尚不清楚。
2019年发表在JOURNAL OF HYPERTENSION上的一项荟萃分析通过12个研究、781位患者，分别使用家庭血压自测、诊室血压测量及动态血压监测的方式，比较房颤患者使用自动血压测量与传统听诊法血压测量的结果，无创分析结果显示，自动血压测量与传统方法测量血压有较大差异，自动血压测量的平均收缩压及舒张压数值分别高出传统方式1.0 mmHg及2.1 mmHg。有创分析结果显示，自动血压测量的动脉血压也与传统方式显著不同，其中平均收缩压差4.2 mmHg、平均舒张压差6.1mmHg。
另一项2020年发表在JOURNAL OF HYPERTENSION上的研究通过分析6项研究、61055名患者的数据，探究房颤患者血压测定对预后的价值。研究中指出，24小时动态血压监测在测量房颤患者及窦性心律患者血压时的有效率结果相似，稳定的房颤患者(HR 60- 100 bpm）不是动态血压监测的禁忌症。
研究同时指出，24小时动态血压监测对于阵发性房颤本身诊断的预测值较高，相较于心电图，灵敏度和特异性分别为0.95及0.94，由此可见，24小时动态血压监测在心率监测方面也有良好的准确性。
早在2013年，英国国家健康和临床优化研究所（NICE）就采用24小时动态血压监测在一级预防过程中，血压测量期间阵发性房颤的诊断。值得注意的是，家庭血压自测在诊断阵发性房颤时的灵敏度和特异性也分别达到了99%和93%，因此也可用于阵发性房颤患者的诊断。
说完了房颤患者的血压测量，接下来该说说房颤患者的血压管理。
高血压作为房颤发病的重要危险因素，也是房颤抗凝治疗中血栓栓塞与出血事件的独立预测因子研究显示，随着CHA₂₂₂₂-VASc≥4分时，患者合并高血压的比例达到了89.9%。由此可见，尽早启动降压治疗是房颤患者的重要治疗措施。

文章插图
图2：CHA₂₂-VASc评分与高血压的关系那么房颤患者的理想血压究竟是多少？一项包含298,374名韩国房颤患者的研究中，79.4%的患者有高血压，其中53%的患者血压≥140/90 mmHg、9.2%的患者血压≥130/90 mmHg, 17.2%的患者血压在130-130/80-89 mmHg。