精彩病例丨CDQI实践出真知第五期：预激综合征合并二尖瓣脱垂消融一例( 二 )

本文插图
4.超声心动图（外院2020-07）：
二尖瓣退行性病变并中度关闭不全，二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，关闭时不能完全对拢。
左室舒张功能下降，余未见异常。
5.动态心电图（外院2020-12）：
窦性心律合并B型心室预激，平均心率79次/分。室早6525个。
6.超声心动图（入院前）：
LA：36mm LVDD：44mm 左室下后壁基底段心肌变薄，运动减低，二尖瓣前叶瓣叶增厚，瓣尖回声增强， A2区收缩期轻度脱向左房侧，二尖瓣反流面积6.9cm2 LVEF：55% 。
节段性室壁运动异常，二尖瓣脱垂并关闭不全（中度），左室舒张功能减低。
7.化验（入院前）：
甲功(-)；肝肾功(-)；肌酐清除率：81.66ml/min
电解质(-) ；血钾：4.22mmol/L
血脂：TG 1.21mmol/L；TC 4.88mmol/L；HDL-C 1.48mol/L；
LDL-C 3.32mmol/L
【入院诊断】
预激综合征
阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc=0分， HAS-BLED=0分）
二尖瓣脱垂伴关闭不全
诊疗思路
【分析】
一、病例特点
1.中老年男性，慢性病程。
2.现病史：曾体检心电图提示预激波，但因无症状未进一步处理。半月前出现1次房颤，药物治疗转复，后未再发作， CHA2DS2-VASc=0分， HAS-BLED=0分。
3.既往史：无特殊，曾针对冠脉相关检查无异常。
4.体检：心浊音界正常，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿。
5.辅助检查：外院房颤发作时心电图提示房颤伴预激，此次入院心电图明显预激波。外院及我院心脏超声均提示有节段性室壁运动异常、二尖瓣脱垂并关闭不全。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.预激综合征：中老年男性，既往体检心电图提示预激波；
2.阵发性心房颤动：患者2021年1月出现胸闷不适，心电图检查示房颤伴预激，药物治疗后持续10余小时后转为窦性心律。
（二）鉴别诊断
1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率250-350次/分钟，常见的房扑多为2:1传导。心房扑动呈1:1下传时可使心室率快达250次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。
2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为150-200次/分。 P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。 P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。