精彩病例丨CDQI实践出真知第五期：预激综合征合并二尖瓣脱垂消融一例( 三 )

三、治疗计划
1. 药物治疗：达比加群 150mg Q12h抗凝，厄贝沙坦片 75mg QD控制血压，瑞舒伐他汀 10mg QN降脂，雷贝拉唑 20mg QD保护黏膜；
2. 排除手术禁忌，拟择期行射频消融手术。
【治疗经过】
入院后（01-17）行预激射频消融术，根据体表心电图特点，考虑左侧旁道可能，右侧旁道不除外；于二尖瓣环及三尖瓣环反复激动标测及起搏标测，于二尖瓣环左后间隔处标测到AV融合较好，但试放电无效；于三尖瓣环后间隔瓣下标测到AV融合最好点，试放电3s ， AV分开，体表心电图预激波消失，继续巩固放电120s 。后观察20分钟，旁道无恢复，未诱发房颤及其他心律失常，结束手术。
左房二尖瓣标测
后间隔前传V波最早
心室起搏
逆传A波较CS9-10
逆A提前约20ms
此处消融无效

本文插图
CS内标测到较早前传V波

位置与LA最早前传V波对应，但消融无效

本文插图
三尖瓣最早前传V波处
起搏心室
逆传A波较CS9-10逆A
提前约20ms
此处消融无效

本文插图
三尖瓣后间隔心室侧消融成功

1) 小A大V 2) 消融导管倒U型贴靠

本文插图
【出院诊断】

预激综合征
阵发性心房颤动（CHA2DS2-VASc=0分， HAS-BLED=0分）
二尖瓣脱垂伴关闭不全
【出院建议】
1.出院后择期尽快完善心脏彩超及核磁检查
2.定期复查心电图
专家讨论
郑州大学第一附属医院辜和平主任：
患者中老年男性，预激综合征合并瓣膜性疾病，后合并阵发房颤，在临床治疗常常首选胺碘酮药物治疗。但对于预激前传这类患者中静脉使用胺碘酮有风险性，胺碘酮治疗其口服与静脉途径药代学是不同的，口服胺碘酮药物不应期延长，而静脉使用其不应期短期内缩短，房颤室率增快，增加室颤风险。对于预激伴房颤患者，快心室率且血流动力学不稳定时，临床首选电复律治疗。关于瓣膜是否需进一步处理，考虑患者目前心功能尚可，可以术后随诊，如后期有症状且左室有扩大趋势，且有心功能下降，则建议进一步处理。
天津医科大学第二医院李广平主任：
二尖瓣脱垂与预激综合征是否有关，右侧旁路特别是远离间隔游离壁旁路可以造成明确完全性左束支传导阻滞样心电图变化。但结合该患者心电图，倾向于后偏间隔处但心电图V1、V2导联并不是典型预激波表现，考虑是右侧偏间隔位置，会出现左室激动延迟，进而二尖瓣会出现反流，出现二尖瓣关闭不全。