[202102论著]糖皮质激素预防食管内镜黏膜下剥离术后狭窄的临床观察( 四 )

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讨论
目前ESD已成为治疗食管早期癌及癌前病变的首选治疗方法，但术后的食管狭窄问题一直困扰着临床医生。 Ezoe等曾尝试预防性内镜下球囊扩张（endoscopic balloon dilatation ， EBD）防止狭窄形成，然而即使经过6次预防性EBD ，仍有59％的患者最终发生狭窄。因此，探讨出一种真正有效且安全地预防食管ESD术后狭窄的方法尤为重要。研究表明，食管ESD术后狭窄形成的过程如下：（1）上皮屏障的破坏，使黏膜下层暴露于食物、胃酸、胆汁、食管真菌或细菌等的刺激；（2）炎症细胞浸润和血管生成，使得肉芽组织增生；（3）成纤维细胞增生，瘢痕组织形成。
针对上述狭窄形成的机制以及激素具有抗炎和抗成纤维细胞增生的作用， Hashimoto等首次介绍了激素在预防食管ESD术后狭窄中的应用，在局部多次注射曲安奈德后，食管狭窄率由对照组的75%显著降低至19% 。与之类似， Hanaoka等验证了单次局部注射曲安奈德的有效性，激素组狭窄率仅为10% 。以上两项研究中，患者均未出现并发症。然而，另一项随机对照试验却得出了截然相反的结论，激素组狭窄发生率高达62.5%（10/16），与对照组（87.5% ， 14/16）比较差异无统计学意义。在我们早期的临床实践中，有6例患者采取单纯局部注射， 6例黏膜缺损均大于3/4食管环周，未取得令人满意的结果，与对照组相比，术后行食管扩张次数未见明显下降。因此，对于局部注射激素预防食管ESD术后狭窄是否有效还存在争议，还需要更多的大样本临床研究。
几乎与Hashimoto等的研究同时， Yamaguchi等首次探讨口服泼尼松龙预防食管ESD术后狭窄的有效性，狭窄率仅为5.3%（1/19），在狭窄的预防方面，口服激素的效果似乎优于局部注射。但是，对于环周黏膜切除的患者， Sato等发现单独口服激素对预防ESD术后狭窄效果不佳。以前的研究显示，只要是食管全周黏膜缺损的患者，即使采取了激素预防的措施，还是会发生狭窄。因此，一些研究倾向于排除全周或近全周切除的患者。而在我们的研究中，关于全周或近全周缺损的狭窄率，对照组是7/9 ，口服组是6/10 ，口服联合局部注射组为5/9 ，由此可见，对于全周或近全周切除的食管ESD ，术后采取激素预防措施后并不是百分之百发生狭窄，但也可能与本研究随访时间短有关。
Chu等的最新研究将口服与局部注射激素结合，探讨其预防食管ESD术后狭窄的有效性及安全性，与对照组（52.8% ， 19/36）相比，激素组狭窄率降低至14.7%（5/34），此外，他们发现口服结合局部注射的另一个优势是可以帮助预防难治性狭窄（需要3次及3次以上的EBD才能解决狭窄），在他们的研究中对照组难治性狭窄率为30.6%（11/36），而激素组未发现难治性狭窄（P＜0.001）。在我们的研究中，和狭窄率结果相似，关于难治性狭窄率，与对照组（75.0%）相比，口服组（23.5%）和口服联合局部注射组（20.0%）均明显下降，且差异均有统计学意义，但口服组和口服联合局部注射组间差异无统计学意义。在本研究中，与单独口服比较，口服联合局部注射预防食管ESD术后狭窄虽然无法降低ESD术后狭窄率、难治性狭窄率及减少扩张次数，但延长了ESD术后首次内镜下扩张距ESD完成的间隔时间，为患者ESD术后的恢复争取了时间，一定程度上有利于改善患者的术后生活质量。