我的两大法宝河南省人民医院消化内科主任医师梁宝松

河南省人民医院消化内科主任医师梁宝松
有人问医生诊断复杂疾病有没有特别的技巧?我可以负责任地告诉大家：我有两大法宝。结合下面这个患者的诊断过程，我们来看看这两大法宝是否真的管用。
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这是一个68岁的老太太，患糖尿病已经26年了。她的糖尿病控制得并不理想，血糖时高时低，最近血糖特别不稳，她从所在的市级医院出院，来到了我院内分泌科就诊。
在住院过程中，老太太说她有时候会有些腹胀，没有疼痛，也没有其他症状。管她的医生考虑，有这么长时间控制不良的糖尿病，老太太可能出现了神经病变并发症，比如胃轻瘫。于是就给老太太预约了胃镜检查。给她做胃镜检查时，我们发现老太太的幽门变形，十二指肠球部前壁可见黏膜下“隆起病变”——这就给出了诊断难题，这会是个什么疾病?是不是十二指肠溃疡瘢痕形成?
【我的两大法宝】根据局部解剖学，胃窦部和十二指肠、胰腺头部、胆总管末端相邻。胃镜下看到的隆起病变，既要考虑十二指肠壁本身的问题，也需要考虑它“邻居”的问题。而长期糖尿病的患者，是胰腺癌的高危人群，我们必须想办法弄清楚这隆起病变的起源，以及和周围脏器之间的关系。要想弄清楚这个问题，我们就得由“从外向内”和“从内向外”两个方面去思考选择。
从外向内，我们选择了增强螺旋CT检查，结果发现她的十二指肠球部壁增厚，腹腔淋巴结增大，但并没有找到癌变的肿块。
从内向外，我们选择了超声胃镜检查，结果发现十二指肠壁明显增厚，以及肝门部的肿大淋巴结。我们通过超声胃镜引导，对增厚的十二指肠壁和增大的淋巴结进行穿刺，取到组织细胞，做了病理学检查，结果发现了腺癌细胞，提示这很可能是胰腺癌，只不过胰腺内部的病变太小，无法通过螺旋CT看到而已!
给这个老太太做出最终的诊断，我应用了两大法宝：第一，医生需要详细询问病史，认真体格检查，经过相对“套路”的逻辑思维，做出初步诊断。根据这个初步诊断，我们还需要启动第二法宝，就是拿到证据，也就是化验检查、影像检查，特别是病理检查，来确认或者排除我们的诊断。
所以我经常说：逻辑思维是医生正确诊断的基础，而拿到标本，证实自己的诊断，则是医生诊病百战不殆的王道!▲