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与透析用水和透析液有关的部分急性和慢性不良事件( 二 )
在既往的发生溶血的事件中 ， 氯胺是报告最多的 。 氯有很好的杀菌作用 ， 但由于其易于挥发 ， 并且可以和自然界中存在的有机物结合形成有致癌性的三氯甲烷 ， 因此现代自来水公司已经放弃使用 。 而氯胺化学性质稳定 ， 不与有机物反应形成致癌物 ， 被自来 水公司广泛使用作为自来水的消毒剂 。 氯胺主要在炭罐被吸附 。 当炭罐容量与终端透析机的容量不匹配 ， 进入炭罐的水中的氯胺不能被 充分吸附；当炭罐饱和时 ， 进入炭罐的氯胺直接流 出炭罐；新安装的炭罐 ， 对其吸附能力尚不了解 ，过高估计炭罐的吸附能力而导致吸附不充分 。 反渗膜不能阻挡氯胺 ， 如果经炭罐处理的水仍残留氯胺 ， 则氯胺透过反渗膜进入透析用水 。 上世纪80年代美国费城发生一次严重的透析室患者集体氯胺中毒溶血性贫血事件 ， 事件的原因是终端透析机扩容3倍 ， 而炭罐却没有相应增容 ， 技师发现了炭罐后的氯胺浓度升高 ， 对炭罐进行再生处理后继续使用( 炭罐接近饱和时即应当更换 ， 再生是无效的)。 下面措施可以预防与氯胺相关的溶血：①AAMI 建议每日至少一次在炭罐后取样检测总氯残留浓度 ， 绘制总氯浓度变化曲线 ， 以了解炭罐的饱和程度 ， 提早采取措施 。 有的透析室只是在工作组检查 时才检测一下 ， 这是很危险的 。 需要严格每日监测总氯情况 ， 在夏季时更应增加监测频率 ， 因为市水的氯胺浓度在变化 ， 我们不能精确预知炭罐什么时间达到饱和；②通常建议设立两个串联的炭罐 ， 在第一个炭罐后取样检测 。 当发现氯胺浓度超标时 ， 用第二个炭罐替换第一个炭罐 ， 再安装一个全新的第二个炭罐 。 这样保证氯胺浓度绝对是安全的；③不要仅仅检测游离氯 ， 也不要只是检测氯胺 ， 要检测总氯 。 进行总氯检测时 ， 有的透析室使用的是“有效氯”检测方法 ， 而不是“残余氯”检测方法 ， 这同样是危险的 。 使用第一种方法当然检测不到残余的微量浓度 ， 但超出安全标准的微量浓度足以对患者造成危害。 由铜、锌、铅等离子导致的透析过程中溶血的报告较少 。 保证前处理和反渗膜的功能完整性、避免在水路(尤其是透析机内外的A液供应管路)上使用含相应金属的管材、阀门和泵件 ， 是避免溶血的重要措施 。 热原反应
- 透析用水的细菌和内毒素污染是血液透析领域的一个永恒话题 。
- 水生菌有一个可怕的特性 ， 即使在没有任何营养的纯水中 ， 这种细菌也能很好的成活并增殖 ， 格兰氏阴性细菌死亡时释放出的内毒素进入血液后可引起热原反应 。
- 反渗膜可以阻挡 99%以上的细菌和内毒素 。
- 反渗膜组件损伤时细菌和内毒素可通过反渗膜进入反渗水中 。
- 内毒素可来源于反渗水、反渗水供应管路、浓缩液、透析机 和透析器的复用过程 。
- 热原反应通常发生在透析开始后 1 小时 ， 高通量透析发生的早一些 ， 低通量透析发生的晚一些 。
- 患者表现：寒战发热、恶心呕吐、 甚至出现低血压休克 ， 结束透析后症状很快消退 。 透析用水细菌污染导致的败血症少见 ， 这是因为细菌体积大 ， 不能通过透析膜进入血液 。
- 当透析器破膜或复用透析器的消毒剂浓度不够时 ， 细菌可以直接进入血液引起败血症 。 临床表现跟热原反应相似 ， 但结束透析后症状不能很快消失 。 自来水公司通常加入足量的消毒剂杀死细菌 ，使市水中活细菌中含量达到饮用水标准 ， 但并不清除饮用水中的内毒素 。
- 市水中的细菌和内毒素主要靠反渗膜阻挡 ， 不使用反渗膜的水处理系统是危险的 。
- 例：上世纪 80 年代 ， 巴西曾报告一个透析室 60名患者严重内毒素反应死亡事件 ， 就是这个原因 。
- 要避免热原反应 ， 最重要的措施就是做好透析液和透析用水的监测 。
- 措施：
- 至少每月监测透析用水和透析液的细菌和内毒素情况 。
