休克|反复便血十余天，一度出现失血性休克，原因竟然是…… 原因|休克|ol|失血性|便血

一例来势汹汹的消化道出血……
消化道出血是消化科常见疾病，通常以呕血和/或黑便为主要表现，在治疗过程中，确定出血病因是一项重要内容，尽早确定病因对治疗起到事半功倍的作用。
在刚刚结束的中华医学会第二十次全国消化系病学术会议上，来自昆明医科大学第一附属医院消化内科的张峰睿主治医师带来了一例反复便血的病例。其寻找便血病因的过程并不那么顺利……一起来拨开迷雾，寻找答案吧～

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病例摘要
■基本情况
患者女性，78岁。身高150cm，体重35kg（BMI：15.6Kg/m2）
【休克|反复便血十余天，一度出现失血性休克，原因竟然是……】■主诉及现病史
10余天前患者无明显诱因出现便血，为暗红色，混有血凝块，每日1~3次，每次量约100mL，伴有呃逆。
当地医院行肠镜检查（图1），从乙状结肠到回盲部可见散在多发的溃疡病变，外院诊断为：糜烂出血型肠炎（溃疡性结肠炎？感染性肠炎？）。给予输液、止血、补液（具体不详）等治疗。治疗后仍有便血，期间晕厥一次；患者精神差、未进食、睡眠尚可、小便正常，近期体重无明显变化。

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图1.患者外院肠镜检查
■既往史
“类风湿性关节炎” 5年，“干燥综合征”2年，“腔隙性脑梗死病史”2年，反复口腔溃疡多年。平素不规律服用“甲氨蝶呤”、“柳氮磺砒啶”、“骨化三醇胶囊”、“布洛芬”、“头痛粉”，便血后停药。
■入院查体
T 36℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 113/60mmHg。贫血貌，肠鸣音6~7次/分，余（-）。
■实验室检查
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血常规：红细胞2.22×1012/L，血红蛋白69.0g/L，红细胞压积0.21，网织红细胞百分率1.63%。
血生化：总蛋白49.3g/L，白蛋白25.5g/L，钠152.2mmol/L，氯116.7mmol/L，钙1.71mmol/L，磷0.55mmol/L，锌5.17mmol/L，镁0.72mmol/L。
EB-DNA定量：6.17E+4拷贝/mL。
凝血：D-二聚体3.06ug/mL，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物6.1ug/mL。
抗核抗体谱：ANA阳性，核均质型1：100，抗RNP抗体3.2AI，抗RNP A抗体3.2AI，抗中性粒细胞胞浆抗体荧光筛查试验阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体P型阳性，滴度1：100。
免疫球蛋白+补体：补体C3 0.48g/L。
感染相关蛋白：CRP 12.38mg/L，PCT 0.56ng/mL。
肿瘤标记物：CA125 41.95ug/L。
■影像学检查
胸部CT平扫+增强：双肺多发斑片及条索、双侧少量胸腔积液；右肺中叶支扩；双肺散在小结节影，前纵膈少许积气。
腹部CT平扫+增强：胆囊明显增大，胆囊内高密度影，肝S3段点状钙化；双肾细小结石，右肾囊肿；右下腹不规则致密影。