休克|反复便血十余天，一度出现失血性休克，原因竟然是……( 二 ) 原因|休克|ol|失血性|便血

胃镜（图2）：十二指肠球部溃疡（红色疤痕期）；慢性非萎缩性胃炎（胃窦）伴胆汁反流；十二指肠降段乳头旁巨大憩室。

文章插图
图2.入院后胃镜检查
肠镜（图3）：回盲瓣及结肠溃疡性质待查[非甾体类消炎药（NSAIDs）相关肠炎]；回盲瓣溃疡出血，内镜下钛夹夹闭止血治疗；内痔。

文章插图
图3.入院后肠镜检查
至此，患者入院检查已完毕，结合目前检查结果，考虑该患者NSAIDs相关肠病导致的消化道出血可能性大，于是决定给予内镜下处理，停用NSAIDs，止血、抗感染，维持水电解质平衡等综合治疗。
本想此病例为常见的NSAIDs相关肠病所致消化道出血，但后来患者病情的发展告诉我们事情并非如此简单。
事与愿违，患者持续便血

文章插图
图4.患者住院流程图
从图4中可以看到，开始治疗后的三天内，患者每天仍会解暗红色血便3~5次，每日量约300~500mL。在此情况下再次给患者做了肠镜检查（图5），镜下可见回盲部钛夹未脱落，但是原本刨坑样的溃疡开始广泛渗血。
??????

文章插图
??????
图5.入院后复查肠镜
如此多的渗血采用钛夹治疗是不现实的，于是给予患者去甲肾上腺素稀释液冲洗保留止血。
考虑到患者再入院时EB病毒载量异常，患者是否有合并EB病毒相关性肠炎的可能？遂在原本的治疗方案中加用了更昔洛韦。
在调整治疗方案后，患者仍持续便血，且在11月7日便血5次，总量约1300mL，一度出现了失血性休克。
于是第二次复查了肠镜（图6），镜下可见降结肠和乙状结肠刨坑样溃疡改变明显改善，然而小肠却有大量鲜血涌出，但是患者当时一般情况很差，最后通过小肠镜寻找病灶的想法以失败告终。

文章插图
图6.入院后第二次复查肠镜
之后该患者通过介入造影的方式也未找到病灶位置，请胃肠外科会诊时也因为病灶位置不明确而被告知无法手术。
峰回路转，诊断性治疗扭转乾坤
此时看起来已经无路可走，但是通过再次分析此病例可发现，患者既往有风湿免疫的病史，入院实验室检查可发现相关指标明显异常，且目前停用NSAIDs，加用抗病毒药物患者症状均未改变，是否可能为自身免疫疾病相关胃肠道出血呢？
于是给患者加用了小剂量的沙利度胺以及激素。自从此次调整治疗方案，患者的便血次数明显减少，总量也减少，11月11日便血总量仅60mL。