右室梗死的诊断和治疗，把握好这几个方面医脉通编辑撰写

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右室梗死(RVI)是一种特殊类型的心肌梗死，大多数与左室梗死并存，较少孤立存在。RVI常因急性心梗再灌注治疗后仍有顽固性低血压而被发现，起病隐匿。RVI的诊断和治疗有其特殊性，但大多数单纯右室梗死患者预后较好。因此，临床应格外关注这一特殊类型。

一个发表于NEJM的典型病例

男性，61岁，既往有吸烟史和冠状动脉疾病家族史，突发胸部左侧挤压样疼痛，从睡梦中醒来，伴头晕、出汗;心率85次/分，血压90/60 mmHg。最初的心电图示窦性心律，II、III、aVF和V1导联ST段抬高(图A)，怀疑右室梗死。右胸导联心电图示2:1房室传导阻滞，rV3~rV6导联ST段抬高，提示下壁、右室梗死(图B)。

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给予静脉输液，经静脉植入临时起搏导线。冠脉造影显示右冠状动脉靠近右心室分支处闭塞100%(图C，箭头)。经PCI治疗后，右冠状动脉(图D，黑色箭头)和右心室分支(图D，白色箭头)血流恢复。

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在充分的液体复苏和阻塞动脉血流恢复之后，患者的血流动力学状态得到改善，第二天撤除临时起搏导线。其后的超声心动图提示左心室功能正常，右心室功能轻度异常。

及时识别右室梗死

大多数右室梗死没有临床症状，只有约25%的患者出现明显的血液动力学紊乱表现。目前对右室梗死的诊断仍显不足。尸检中发现，因急性下壁心梗死亡的病例中，有14%~60%存在右室梗死。临床中存在孤立的右室心梗，但在所有心梗病例中占比不到3%。

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)》指出，右室梗死大多与下壁心梗同时发生，也可单独出现;右室梗死易出现低血压，但很少伴发心源性休克(10%)。右室梗死的常见并发症包括心律失常(房颤、高度/完全性房室传导阻滞和室性心律失常等)、室间隔穿孔、三尖瓣反流、心包炎等。

下壁心肌梗死时如果出现低血压、肺野清晰(无啰音)、颈静脉压升高(库氏征阳性)"三联征"时，应怀疑右室梗死。有些患者可能因为有效循环血容量不足而缺乏颈静脉充盈体征，主要表现为顽固性低血压。

心电图V1导联及右胸前导联(尤其是V4R)ST段抬高≥0.1 mV高度提示右室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。有文章指出，右室梗死时，右胸导联ST段抬高一般不超过10小时。

超声心动图检查可能有助于诊断。经胸超声心动图常可发现右室增大、右室壁节段性运动不良、低肺动脉压、肝静脉扩张等征象。

右室梗死的治疗要点

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)》提出了治疗要点:右室梗死患者应尽早接受再灌注治疗;预防和治疗低血压、休克的原则是维持有效的右心室前负荷，避免应用利尿剂和血管扩张剂;若补液500~1000ml后血压仍不回升，应静滴血管活性药物(例如多巴酚丁胺或多巴胺);合并房颤及房室阻滞时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步非常重要。

1. 补充血容量

积极扩容治疗、保持右室充盈压在预防或治疗低血压休克时是关键环节。与单纯左室梗死限制液体输入不同，右室梗死通过容量复苏以增加右室前负荷和心输出量，改善血流动力学。但在以下几种情况下应慎重:①同时合并广泛左心室心肌梗死，尤其是广泛前壁心梗;②既往有陈旧性心梗者;③高龄;④合并严重瓣膜病。

合理的扩容治疗应在血流动力学监测下进行，并应严格监测血压、心率、肺部啰音、肝脏大小及尿量等指标。

对伴低血压的右室梗死患者，行急诊PCI术后最初应快速补液1000ml或以上，首选胶体液，还可选择生理盐水和林格氏液，补液的同时也可水化，预防造影剂肾病的发生。通常在第一个24小时补液量在2000ml左右，然后根据临床情况调整。

若经积极补液效果欠佳，可适量加用血管活性药物，如多巴胺等。

2. 避免应用利尿剂和血管扩张剂

右室梗死时对硝酸甘油及其他血管扩张剂和利尿剂异常敏感，小剂量即可使血压下降。一般情况下不使用利尿剂。因此，若左右心室同时梗死，患者合并左心衰必须用扩血管药物时，必须在充分补液的基础上小剂量开始，使用时注意血压变化。

3. 合并心律失常时的处理

右室梗死常合并左室下、后壁梗死，常发生在右室冠状动脉近段阻塞的基础上，因而易出现严重的心动过缓和房室传导阻滞，部分患者应用阿托品、肾上腺皮质激素等治疗后可恢复，也有部分患者对药物治疗无反应。这时，需要安装临时起搏器，选择心房起搏或心房心室顺序起搏。

右冠状动脉近端闭塞患者避免使用β受体阻滞剂。合并房颤者可尽早行电复律。

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参考资料:

[1] Vinod Namana, Ram Balasubramanian. Right Ventricular Infarction. N Engl J Med 2016; 374(9):872.

[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2015, 43(05): 380-393.

[3] 吕瑞娟. 右心室心肌梗死诊治进展. 365医学网. 2013/5/20

[4] Goldstein JA. State of the art review: pathophysiology and management of right heart ischemia. J Am Coll Cardiol. 2002, 40: 841-853.

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