Kaufman, S. R., &Fjord, L. (2011). Medicare, Ethics, and Reflexive Longevity: Governing Time andTreatment in an Aging Society. 

Medical AnthropologyQuarterly,

25(2), 209-231.

这篇论文发表于

2011

年的《医学人类学季刊》，其作者是著名医学人类学家考夫曼（

Sharon R. Kaufman

）和她的同事

Lakshmi Fjord

。

文章延续了考夫曼一直以来的研究兴趣，即老龄化社会中的医学技术应用、医疗保险系统、医学伦理原则和它们带来的“长寿制造”（

longevity making

），及对生命的时间掌握和管控（

governing time

）现象。具体来说，作者在这里通过对当前美国社会中盛行的医学伦理原则的讨论探究了医学是如何将“时间”这一概念具体化和问题化的。在方法上，她利用美国社会肾疾病和相应的肾移植情况作为例子，探讨了医保覆盖情况对于疾病治疗、临床标准和和伦理必要性的影响。另外，她还提出了反思性长寿（

Reflexivelongevity

）的概念，它指的是持续不断地对生命本身的未来状况进行思考，而这正是当前美国老龄化社会中盛行的伦理准则的特征之一。

从表面来看，医学技术的不断发展（如器官移植技术的逐步成熟）和生命维持（

life sustaining

）手段的应用的确使得许多身患重病的老年人寿命得到延长，但是“越多越好”的准则在这里真的适用吗？事实上，许多寿命得到延长的老年人在生命末期的生活质量并不能得到保证——各种并发症和疾病复发的危险仍有可能影响其生活，而他们的家庭通常也面临诸种照护和精神支持等方面的负担。但是在特定医学技术或治疗手段进入了医保覆盖范围，进而被“常规化”以后，老年人自身和他们的家庭成员通常很难选择拒绝医生提供的治疗建议。一方面，医生提供的建议通常十分具有吸引力——“选择进行治疗那么你的寿命可以延长

5

年或者

10

年”等等，似乎医学可以预测人的具体死亡时间并在此基础上准确地进行延长。不管怎样，对于他们来说拒绝医学知识的权威是困难的；另一方面，放弃一种“常规化”的治疗手段很容易

被认为是对自己生命的不负责任，仿佛不计一切代价、利用一切手段延长寿命是一件作为“人”来说自然而然要去履行的义务。

在论文开篇，作者提出了一个“预期性医学”的概念。不难理解，在老龄化的美国社会中，掌控“死亡时间”及追求“老而不衰”是现世性的两个表现维度，因此当下的医学也表现出了明显的强调预诊，指向未来而行动的特点。同时，强有力的科学和医学话语也在不断作用于那些寿命延长的领域：生命科学发现；医疗保险政策；循证医学；科技至上原则、照护标准及相继的伦理准则；消费者的需求等等。而与上述领域相联系的治疗手段和希望（延年益寿的希望）进一步将“当下生活对未来的预期性参与”变得个人化了，对于那些重病缠身的老年人来说，关于未来的图景被直接明了地放到了眼前进行比较和选择——死亡的危险或者与死亡对峙得更久一点的可能性；走近“自然的”生命历程的尽头或者通过生物科技干预获得延长生命的希望。当前的医学正是通过提供延长特定长度——几个星期，几个月或者几年寿命的可能性将“时间”给具体化或者说物质化了。

上述“预期性医学”背后是一整个庞大的医疗融资体系，在这个背景下，一种“要求更多治疗”的伦理准则被生产出来——那些患病的老年人如果不接受更多的医疗干预或者他们的家人反对，就是对这一伦理的违背。很明显，这一伦理准则不同于原来的生命伦理学（

bioethics

）。它把对伦理的理解推进到一个更广泛的社会结构中，而不是仅仅着眼于医生——患者二者之间的关系。总的来说，医疗健康政策、标准化且在不断发展的医学技术及临床证据既是这一伦理的“立身之地”，同时也在形塑着它。它出现在病人的照护任务中，也成为家属的精神负担。它的逻辑渗透在医疗健康服务系统的方方面面并影响着这个系统里的每一个人——医生、病人、家属，还有其他相似的健康服务消费者。更重要的是，它也指向那些“常规的”、“必要的”医疗干预手段的形成过程，而这些干预手段同临床证据、治疗优先程度、卫生保

健财政及照护标准等形成的链接决定着医疗服务提供者和病人对于处在危险关头的生命的责任意识。

在当下的美国社会，接受外科手术和其他非基本医疗干预手段的老年人数量在急剧增多。这些医疗干预手段同时重新塑造了医学知识和社会对于“正常”的老年、长寿及死亡时间的期待。许多原先被认为无法救治的疾病现在变得可控起来，而医生和病人群体也开始认为身体的疾病在任何年龄都可能是被治愈的。

接着，作者从医疗保险政策入手进行了分析。通常医保的覆盖即意味着为特定的治疗手段进行了合理化，因为被权力认可代表着它们是值得财政支持的。关于哪些疾病的何种治疗手段可以进入医保覆盖范围要经过一定的评估，评估的主体

CMS

（

Centers for Medicare and Medicaid Services

）为大众决定出报销的标准；除

此之外，其他的主体如医生团体、医药及医疗器械产业、私人保险系统及国会都会对医保报销的决定产生影响。通过这些工作，美国政府和纳税人共同为他们自身及其家人形塑了一种“长寿制造”行为。而这一处于医保系统最上游的医疗报销规定将对下游的各个部分产生影响，包括医院、大学、医生、病人和他们的照护者。而当这样一个医疗报销政策在不断鼓励和支持高科技治疗手段的发展时，那个最基本的问题——如何活着？也被重新构建了。

最后，在作者使用的肝移植的例子中，可以看到，病人及其家属很难对那些医保系统可以报销（因此被认为是标准化和常规化）的治疗手段说不，而这也意味着关于自由、自我实现的价值观是多么深刻地和整个长寿制造过程联结在了一起。作者在进行田野调查时，经常听到在讨论治疗手段的病人和家属提到“如果……会……？”（

what if

）这样的句式：如果我选择拒绝接受这个治疗会怎么样？如果我鼓励我的母亲接受治疗会怎么样？可见，前面提到的伦理准则是如此深刻地影响着这个系统里的个体。长寿制造成为了一种生活形式。

（Sharon作为美国人类学年会论坛主持）

在整个医保系统、技术至上的医学及相应的伦理准则下，接受医学权威提供的治疗建议——哪怕它可能是过度的，成为了一种合理、正确且自然的事情。而在整个过程中，关于卫生保健提供和改革的对话里根本没有出现病人和家属面临的矛盾和困境，这难道不重要吗？在作者提供的图景里，我们看到科学、政策（权力）、医学文化、医生、照护者、病人及其家庭成员都影响着病人和家庭的经历。在这个框架里，那些病入膏肓的老年人是最大的受害者，如何跳出当前的技术至上原则找到更好的治愈和照护方法对于整个医疗保健系统和学界来说都是一个重要任务。

                        

复旦人类学  裴阳蕾  推介

                                    

潘天舒  编辑

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