患者要求砍下烂手，被医生当场拒绝，结果亮了……

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正文开始：

不管千难万险，多少疑难和困扰，最无法拒绝的就是这样毫无条件，毫无保留的相信。或许这是医生这个职业最让人不能拒绝的成就感。

大伟走进我的小小诊室，第一句话就是：“医生，你们医院这么大，水平这么好，能不能把我这个胳膊砍掉？”

这个五大三粗的壮汉操着浓重的方言，把厚厚一沓病历和一大卷片子拿到我的面前。从衣着和谈吐来看，不是经济很充裕的病人，衬衫袖口和领子都磨毛了，口袋里皱巴巴塞着一包蹩脚香烟。

5月的天气已经有点热，他脱下衣服露出胳膊的时候，诊间里弥漫起浓重的浊臭，馊、酸、恶臭。空气中的异味顿时让人无法呼吸。熏得我这样见惯糜烂伤口的“老感染科医生”都立刻戴起了口罩。

大伟把胳膊伸到我的眼前，整个左臂有好多个溃烂的伤口，腐败、流脓、恶臭、皮肤上有巨大纠结的疤痕，有层层的色素沉着，还有多个冒出脓液的窦道。一看就知道，这是一个绵延很久的慢性感染。

“4年了，这个胳膊是好不了了，谁把它砍掉，谁就是救了我的命！”大伟用正常的右手拨拉着4年间奔波于多家医院累积起来的厚厚的病历资料。

我点点头，把X片插到看片灯上，看疾病最初开始的源头。

大伟在4年之前出过一次车祸，左手臂骨折。做了内固定手术。从外伤以后开始，这条左臂就没有消停过：骨髓炎、溃烂、继续溃烂、窦道形成、反复流脓。

我这里，是他到过的第六家医院。从当地做手术的市级医院、到省级医院、到治疗外伤出名的部队医院、到全国知名的治疗骨科疾病的医院、到知名的中医治疗骨髓炎的医院、中间做过7次清创手术。如果计算抗菌药物的疗程的话，一堆门诊病历和出院病历粗略翻翻，已经不下20种药物。

4年间，带浓浊的臭味，带着永远不愈合的伤口，被人嫌恶、不能正常工作和生活。这个壮汉吃的苦，可想而知。难怪他对这条胳膊已经痛恨到了要除之而后快的程度。

大伟很明显，是个干体力活的粗人。辗转这么多医院，又治疗，又手术，其中花费的精力和金钱早已十分可观，想来是因为这条胳膊太困扰他的生活了。

我开出了住院单：“你先住院进去，我们再想想办法。”门诊的时间需要适当限制，花费在回溯病历上已经有很多时间了，所以我决定把他收进病房，再考虑治疗方案。

“我没有钱。”大伟大大咧咧地说：“如果快点找个医生，把我的胳膊砍掉，可能会便宜点吗？”

“不可能。”我斩钉截铁地回答他。我拉起他的衣服请他自己看。大伟的颈部和左侧胸壁也有明显的感染迹象，尤其是左侧的胸壁，红、肿、压痛明显是胳膊的炎症已经蔓延过来的表现。

“砍掉胳膊也没有用。”我斩钉截铁地回答大伟。

这个壮汉痛苦地挠挠头，显然心里已经知道这个结果。“这是我来的最后一家医院，如果还治不好，我死了算了。”他用和我一样斩钉截铁的语气说。

这种迁延长达4年的感染伤口，已经治疗过多次，能不能最终搞定非常依赖病原体的诊断。所以一进病房的第一天，病房的医生小陈就给大伟留了脓液培养。还在伤口清创的时候留下了一些坏死组织做培养。希望可以发现明确的病原体。

分枝杆菌、葡萄球菌、还有其他导致创面感染的病原体都有可能。培养的结果也未必就是致病菌，人的表皮和毛囊里本身有大量细菌。

所以感染科医生就像侦探，每天在可能和不可能中整理诊断思路。唯一可以肯定的是，无论哪种病原体，治疗的疗程都短不了。

“老板，血平板长菌落了，看上去像表皮葡萄球菌”。小陈在第二天查房的时候把刚得到的培养结果报给我。

我看了他一眼，小陈在感染科病房已经2年，已经颇有临床判断能力。我在等他说下去，果然，小陈接下去说：“我觉得致病菌的可能性不大，可以继续等等看，我觉得这么多抗菌药物打下来没有结果，耐药金黄色葡萄球菌的可能性最大。”

我颔首，这小子修得点道行了，对病原体的判断已经颇有心得。肯用心的年轻医生进步都快。

五大三粗的大伟傻呵呵地插进来问：“要等多久，我没有什么钱，快给我用药吧。”

小陈皱眉，问我：“经验性抗炎的方案，我觉得应该用利奈唑胺+利福平或者左氧氟沙星，可以吗？”

用药方案大伟听不懂，其实机灵的小陈在问我，需要至少3个月到半年的抗炎方案很花钱，这个时时刻刻担心着费用问题的体力劳动者，能不能承受10万元的治疗方案。治疗耐药金黄色葡萄球菌的药物，可不便宜呢！

“再等一等结果，4年都已经等了，不需要太着急这几天的方案。”我看看这个壮汉，叹口气。医生除了考虑技术问题，经济也是必不可少要考虑的问题，半途而废的抗炎方案一定不会成功，但是这份心还是我来抄吧，不要让这个大汉再烦恼了！

三天后，小陈查房的时候兴奋地对我说：“有结果了！罗氏培养基上看见菌落了，用16SrRNA分子鉴定报告的结果是巴西诺卡氏菌

(N. brasiliensis)

”

“啊！老天帮大伟省钱了。”我对小陈笑笑说。

“我觉得这个对了！我已经把SMZ给他口服上去，应该会有效！”小陈看看大伟的胳膊，皱皱眉头。这股浓重的臭味这几天来一直困扰着病房的医护人员，没有病人愿意和大伟一间病房。旁边床位的病人都给熏跑了。连走廊里都闻得到淡淡的馊味。

针对已经明确的病原体的治疗，是最可以看到实际效果的治疗。

每天几块钱的SMZ，可以产生奇效吗？半年的SMZ大约只要2000多块钱。

“老板，都这样可以看好的话，医院好关门了！”小陈打趣我。

大伟这次没有啰嗦，一本正经地做个双手合十状。不知怎地看上去非常诚挚。

一周后，我来查房的时候，大伟正在打包准备出院。病房里那股浊臭淡了很多，他的左胳膊虽然仍旧累累伤口，但是已经不肿了。忽然瘪下去的皮肤不再红，不再肿的亮晶晶的。

“你救了我的命，等我好了，一定来好好谢谢你。”这个壮汉操着浓重的方言乐呵呵地拍拍我。他丝毫没有注意到一帮医生跟着我查房时站得规规矩矩的样子。

“不要断药，一个月之后，到我门诊来看。”有时候，这样的粗人也会很不听话，略见好就不好好吃药。我叮嘱大伟。

“遵命老板。”大概是听到研究生时时这样叫我，大伟的土话把“老板”两个字叫的非常滑稽。

后来，后来，我就把大伟忘记了。因为感染科始终在看这样一些疑难诊断、困难治疗的病人。我们的实验室，我们的感染科医生、影像科医生，都把现代的检验检查手段发挥到极致，才常常攻克一些人所不能的疑难疾病。我深知这绝非我一人所能。

大伟完成了疗程后，回到他自己正常的人生中去，消失在茫茫人海中，我也慢慢把他忘记了。继续为不同的感染病人纠结、诊治。

4年后，有一天，我去感染科病房查房，走廊里一股冲鼻的臭气传来。引得我立刻皱起了眉头。

“23床收了一个糖尿病足的老头，老板要么查一下房。”小陈似笑非笑地看看我。

“怎么把糖尿病足收感染科来，不会到骨科去会诊吗？！”糖尿病足虽然也算感染性疾病，但是大多数需要不断换药，清创、疏通血管、甚至植皮，需要骨科医生不停做外科处理才行。医院的常规流程就是收在骨科，感染科会诊。我颇为不满地问小陈：“谁收进来的？”。

“老板，你好啊！”一个怪腔怪调带着浓重土话的声音在我身后响起。待我回过头来，一个壮汉大力用手拍我的肩膀，也不管身后一群跟查房的医生站的规规矩矩的，象老朋友一样抱住我，抓住我的肩膀晃两晃。

大伟还是穿着一件领口和袖口都磨毛了的衬衫，口袋里还是皱巴巴地塞着一包烟。挥舞着两个膀子，乐呵呵地说：“你能看好我的绝症，就一定看得好我老爸的。世界上如果还有一个人能看好，就一定是你。”

我啼笑皆非地揪住他的左手看一看，那只手已经完全好了，留下几个纠结的疤痕，活动自如。他非常配合地摆一个健美先生的姿势嘚瑟一下。

小陈冲我摊摊手：“老板，他说一定要你看，非你不可，不到你这里他就跟我没完。”

“好吧”。我拍拍大伟，象安慰一个小孩子一样请他稍安勿躁，快点闭嘴，免得身后跟的一群查房的医生忍笑忍得肚子痛。

一个医生，就是一个医生，不管千难万险，多少疑难和困扰，最无法拒绝的就是这样毫无条件，毫无保留的相信。或许这是医生这个职业最让人不能拒绝的成就感。

即使你知道自己并非无所不能，这样赤城的信任也会让你竭尽所能。

作者的话

大家都知道，医学知识对疾病诊断与决策的重要性，怎么强调都不会过头。

在这个案例中，最后一家医院的感染科医生和前面六家医院的医生的区别在于，他们知道诊治成功与否在于是否能确定真正病原学，尤其是面对疑难的感染案例。“再等一下”，给培养过程一点耐心，“真凶”将自然现身。

我们知道，诺卡菌不属于人体正常菌群，感染的临床表现也不具特异性且多变，再加上病原本身难培养，正确诊断常常延迟。在不同的研究中，从出现症状到得出诊断的平均时间为42日至12个月不等。

在常规需氧培养中，诺卡菌的菌落形态多变，从垩白色到产生色素的橙色、黄色或棕色菌落，通常需要5-21日的生长时间。如果怀疑诺卡菌病，必须告知实验室工作人员以确保有充足的培养时间。

另外，诺卡菌感染有两个特征：一个是能够播散至几乎任何器官(常见的是肺部、皮肤，以及中枢神经系统)，另一个是尽管经过适当的治疗仍然有复发或进展的趋势。对于文中的巴西诺卡菌(N. brasiliensis)的皮肤感染，SMZ有很高的敏感性，通常可以口服治疗，对于既往免疫正常的患者，一般疗程3~6个月。

这时，“耐心”的等待培养结果，以及“耐心”的给予患者足够长时间的抗感染治疗，就是医生具有相关医学知识的表现。

除此之外，我们的“老板”在指导住院医师小陈决策“是否继续等待病原学”时，还自然的结合了对患者经济情况的考量。这种临床实践中的示范，对住院医师了解如何做出深思熟虑的医疗决策意义很深远。最后治疗的成功，以及看到患者对医生的那份信任感，都会加深住院医师将来对这种疾病的印象，并且帮助他们对医学的真正价值的理解，这个案例是不可多得好教材。

（其中的医学知识引用自Up-To-Date临床决策系统，感谢浙江大学附属邵逸夫医院感染科俞云松教授团队提供本病例）

（诺卡菌）

编后语

本文来自作者殳儆的纪实小说《医述：重症监护室里的故事》

在作者跌宕起伏的人生经历中，见证了一名医生的成长，也见证了每个生命各自不同的归宿，知微见著，获得从极限状态审视生命的珍贵体验，循作者的脚印，触摸生命的温度，重构生命的认知，解读生命的意义。

以女性独有的敏锐视角，记述了重症监护病房里鲜为人知的琐碎日常，讲述了ICU紧闭的大门后，险象环生的生命故事和医生面临的考验和决策。

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