张大东教授:三方面解析2017年欧洲STEM管理指南热点医脉通编辑整理

傻大方提示您本文标题是：《张大东教授:三方面解析2017年欧洲STEM管理指南热点》。来源是。

张大东教授:三方面解析2017年欧洲STEM管理指南热点。stem|指南|热点|张大东|欧洲|教授---

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

2017年8月，欧洲心脏病学会(ESC)年会发布了新版《ST段抬高型心肌梗死管理指南》(以下简称新指南)，新指南梳理了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的最新循证医学证据，对2012年ESC急性STEMI指南部分内容进行了更新，并提出了一些新的建议和概念。在第十二届东方心脏病学会议(OCC 2018)上，上海远大心胸医院张大东教授从新概念、新观点和新治疗策略三方面对2017年欧洲STEMI指南进行了解读。

新概念

1. 非阻塞性冠脉疾病

新指南就非阻塞性冠脉疾病(MINOCA)设立了一个全新章节，该类疾病占STEMI患者的14%，治疗策略与阻塞性冠脉疾病不同。因此，如何早期识别MINOCA，进而明确可能的原因(包括心肌炎、冠脉痉挛和血栓形成倾向的疾病)，并进行个体化治疗尤为关键。新指南强调谨慎对待这部分患者的预后。

2. Time 0

新指南对首次医疗接触(FMC)进行了定义，把确诊STEMI的时间点定义为"Time 0"，并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始，从"STEMI诊断"到溶栓剂应用最长延迟时间设定为10 min。同时，将"Door-to-Balloon"时间从指南中删除。

新观点

1. 再灌注策略选择

?如果预计从确诊STEMI到导丝通过病变的时间延误≤120 min，建议选择直接PCI

?如果选择溶栓治疗，应在确诊STEMI后10 min内实施弹丸式药物溶栓

2. 常规选择开通梗死相关动脉(IRA)的时间限制

?建议在确诊后12 h内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应开通IRA(I类推荐)

?发病超过12 h的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI(I类推荐，C级证据)

?症状发作后就诊延迟但发作时间在12~48 h的患者，可考虑常规直接PCI(IIa类推荐，B级证据);症状发作>48 h的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA(III类推荐，A级证据)

3. 发病时心电图

?具有缺血症状合并左束支或右束支传导阻滞的患者，同样推荐进行急诊冠脉造影

4. 溶栓后冠脉造影

?成功溶栓后冠脉造影的时间设定为2~24 h

5. 细化抗栓管理策略

?溶栓患者应用氯吡格雷48 h后可以转换为使用强效的P2Y12受体拮抗剂(IIb类推荐)

?备行PCI的患者可考虑替换为普拉格雷或替格瑞洛

?缺血高危的患者可延长应用替格瑞洛至36个月;对依诺肝素的推荐有所提升，由IIb类推荐提升至IIa类推荐

?比伐卢定抗凝治疗，由I类推荐降为IIa类推荐

?≥75岁的患者替奈普酶(TNK-tPA)调整为半剂量

6. 吸氧的观点

? STEMI患者动脉氧分压<60 mmHg或指脉氧监测氧饱和度(SaO2)<90%时予以吸氧(I类推荐，C级证据);SaO2≥90%时予以常规吸氧会增加心肌损伤(III类推荐，B级证据)

7. 早期出院

?由IIb类推荐提升至IIa类推荐

stem|指南|热点|张大东|欧洲|教授---傻大方小编总结的关键词

图1 新概念和新观点汇总

新治疗策略

1. 血管径路

?对于有经验的术者，优先推荐选择经桡动脉途径(I类推荐，A级证据)

2. 支架

?直接PCI时应优先选择新一代药物洗脱支架(DES)以替代金属裸支架(BMS)(I类推荐，A级证据)

3. 完全血运重建

? STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非IRA(IIa类推荐，A级证据)

?对于合并心源性休克的患者，可同期干预非IRA(IIa类推荐，C级证据)

4. 血栓抽吸

?直接PCI时不建议常规血栓抽吸(III类推荐，B级证据)。

同时指出，在引导导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。

由此可见，新指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别，其表述与国内指南也类似。2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对STEMI患者不推荐直接PCI前行常规冠脉内手动血栓抽吸(III类推荐，A级证据);对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(IIb类推荐，C级证据)。

5. 机械循环辅助

?不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP(III类推荐，B级证据)

?对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者，应考虑使用IABP(IIa类推荐，C级证据)

?对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持(如Impella、ECMO等)(IIb类推荐，C级证据)

6. 降脂治疗

?对于低密度脂蛋白(LDL)>1.8 mmol/l(70 mg/dl)的患者，可不考虑患者的最大他汀耐受剂量，推荐额外的降脂治疗(IIa类推荐)

stem|指南|热点|张大东|欧洲|教授---傻大方小编总结的关键词

图2 治疗策略汇总

推荐阅读:2017ESC最新STEMI指南口袋书(中文版)

专题链接:第十二届东方心脏病学会议(OCC2018)

(本网站所有内容，凡注明来源为"医脉通"，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明"来源:医脉通"。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)