李逵还是李鬼?一图辨真伪本文为作者授权医脉通发布

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记得《水浒传》第四十二回--假李逵翦径劫单身黑旋风沂岭杀四虎，有个小人物(李贵，谐音"李鬼")冒用"黑旋风"李逵大名，拦路抢劫，巧遇李逵，后被李逵所杀。于是后来就有了"李鬼"这个词，现特指冒充他人(或物)、混淆视听的人(或物)。那下面这份心电图是李逵还是李鬼呢?让我们好好分析一下。

病例摘要:这种情况，该如何解释?

患者老年女性，主因"持续胸痛36小时"至当地医院就诊，既往有高血压、糖尿病史多年，有吸烟史，否认饮酒史。就诊后查体未见明显异常。于是做了一份心电图(图1)。注意就是这份心电图!

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图1 就诊后第1份心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低

看到这份心电图，接诊医生顿时表情严肃、情绪紧张起来，考虑"急性下壁心肌梗死"，于是他立即安排化验，结果除了血糖稍高外，肌钙蛋白I未见异常，随后他立即安排患者转至上一级医院就诊。

转诊后，上级医院的医生立即给患者复查心电图(图2)和肌钙蛋白I，并安排床旁超声心电图检查。结果发现心电图下壁导联回落至基线水平，除胸前导联T波轻度倒置外，余未见明显异常。超声心动图提示左室轻度肥厚，左室射血分数正常，左室壁未见节段性运动异常。此时实验室检查结果也出来了，肌钙蛋白I仍未升高。

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图2 第2份心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL导联ST段恢复至基线水平

急请心内科医师会诊，考虑患者老年女性，有高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，心电图有一过性ST段抬高，不除外冠心病可能，符合冠脉造影指征。随后的冠脉造影结果出乎意料--冠脉未见明显异常。

综合分析:是变异性心绞痛吗?

对于上述情况，我们该如何解释?应根据患者病史、临床表现和检查结果进行综合分析。

记得《HOUSE》(《豪斯医生》)中，豪斯医生平时几乎从不直接面对患者，都是下级医师采集完病史后向他汇报，他有一句经典台词:永远不要相信患者的描述。但实际临床工作中，患者的描述非常重要，初步诊断和治疗几乎大部分来自于病史，相关检查主要是用于验证诊断和治疗是否准确。

该患者存在几种冠心病的危险因素:老年、女性、高血压、糖尿病、吸烟，老年女性往往症状不典型，如同时合并糖尿病，症状就更不典型了。

另外，心电图存在一过性严重心肌缺血表现，但肌钙蛋白和超声心动图均未提示心肌梗死。此时，我们宁可按最不好的情况进行分析，如排除则无需太过紧张。

该患者的情况类似变异性心绞痛，但有几方面不太符合:①变异性心绞痛多发生在夜间或睡眠时;②疼痛比较剧烈(如合并糖尿病可能有例外);③疼痛时间一般不超过30分钟。冠脉造影可能没有明显狭窄，有可能存在不同程度的狭窄，因为变异性心绞痛多源于冠脉痉挛所致，而存在动脉粥样硬化的部分更易发生痉挛。

再者，变异性心绞痛时肌钙蛋白通常不高。肌钙蛋白升高是有时限的，通常急性心肌梗死患者，3~6h开始释放，10~24h达到高峰，恢复正常时间cTnT和cTnI分别为10~15d和5~7d。因此，不能仅凭一次结果就决定是不是升高，毕竟心肌梗死和心绞痛治疗方案是不同的。如推测患者发病时间超过3~6h，可只测一次肌钙蛋白。

回归心电图，发现李鬼

说了这么半天，似乎有些文不对题。好了，我们言归正传，结合上述信息，我们考虑患者可能是变异性心绞痛。既然存在不支持的地方，我们有必要回顾一下整个资料，是不是存在一些疏漏。

患者病史、实验室检查、冠脉造影检查都是相对可靠的，那么心电图呢?仔细看这份心电图，还真有些不对劲的地方:①所有导联每个心动周期的ST段形态差异较大;②如果考虑下壁导联缺血，Ⅱ导联ST段却没有抬高。

此时我们考虑到，李鬼出现了--冒充下壁缺血。是什么原因呢?这其实是一种伪差，多见于电极接触不良。而该病例考虑左侧肢体导联接触不良所致。

因为大部分心电图机通常只记录Ⅰ、Ⅱ导联电位，其他肢体导联电位是通过Ⅰ、Ⅱ导联电位计算出来的，因此一旦干扰到这二者之一，均可影响到其他导联。该患者左侧电极接触不良，因此对应的Ⅰ、Ⅲ导联会受影响。

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图3 肢体导联电极

那为何aVL、aVF和aVR导联也会被影响呢?我们通过Wilson中心电端理论来解释。Wilson将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个电极连在一起，综合电位几乎为零，他把这个综合电位称为中心电端，以它连接在心电图机的阴极端，用另一个探查电极(单极导联)置于身体不同部位测量电位，就逐渐衍生出aVL、aVF、aVR三个加压单极肢体导联。根据这一原理，每个加压单极肢体导联电位要由其他两个肢体电位所决定，因此后两者出现干扰势必会影响对应的加压单极肢体导联。

我们学习心电图时，不仅要正面理解什么是正常心电图，还要侧面认清什么是伪差。只有这样，才能为后续学习奠定基础。

参考文献:

[1] M?rgulescu AD. Inferior ST-Elevation on the ECG: What Is the Diagnosis? Circulation. 2017; 135(12): 1177-1180.

[2] Sotananusak T, Meemook K. Asymptomatic ST- Segment- Elevation ECG in Patient With Kidney Failure. Circulation. 2018; 137(4): 402-404.

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