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医学之声

周武

原以为是精神病，检查结果却让众人吃惊！

前几日白班，快接近中午1点多钟的时候，在急诊分诊台来了这样一位患者，患者是一位多岁60的男子，衣服不整，眼神凝视，呈痴呆样。再细看小便失禁，早已把睡衣弄湿。

一同前来的家属，向我们寻求帮助，原来老人前段时间开过肛肠脓肿，最近几日精神有些异常，就在昨天还自己跑到田里，抓起杂草就往嘴里送。询问家属老人是否有过精神病史，家属否认，但是这段时间精神一直异常。

我和同事面面相觑，都倾向老人得了精神病，建议家属把老人送入精神病院进一步诊断。因为当时老人发高热42℃，就想让家属挂了号，先检查看看，结果确实让我们很吃惊……

病史简介

患者，男，62岁。因精神异常来急诊。

既往史：一月前因肛肠脓肿在他处治疗，否认其他疾病。生命体征：T42℃，P80次/分，R16次/分，BP145/86mmHg。医生给予血常规，肝肾功能，凝血功能等多项检查，以及头胸腹CT。患者行CT检查期间因多次烦躁不配合，医嘱共静脉注射安定15mg。

半小时后，CT示老年脑，肺部感染，但是血常规的化验报告单却让我和医生大为吃惊，图片如下。

白细胞147.75×109/L,淋巴细胞数140.36×109/L

于是请来多学科会诊，考虑是否感染加重请来肛肠科会诊，接着神经内科会诊，ICU会诊，用当时在场医生对家属的原话，我们医院这几年都没见过这么高的数值。

后来血液科的主任来会诊，对我印象很深刻。主任来的第一件事就是腹部的触诊，脾脏肿大至少5cm。在会诊意见中，主任考虑为慢性淋巴细胞白血病。这一结果让在场医生和身旁的我恍然大悟，我对老主任感到由衷的敬佩。

原因很简单，如今很多医生以来仪器的检查，却忽略了我们最初的体格检查，倘若当时进行一番腹部体检，查出脾脏肿大加上患者血象异常增高，或许我们都能考虑到患者其实是得了白血病。

由于我们医院缺乏确诊技术，医生在告知患者初步考虑诊断后，建议患者转院进一步确诊治疗，但是后来患者没有转院却由家属带回了家，对于患者的后续情况我们无从得知。

为什么患者会有精神异常症状？

发病机制可能与异常白细胞浸润脑组织有关，白血病可伴发精神障碍，其症状可出现在白血病的任何时期，这其实就是白血病在器官和组织的浸润现象。

患者以精神异常的非典型症状来急诊也是当初医生没能立即考虑的白血病的原因。临床上以非典型症状发生的病例很多很多，也是我们漏诊，误诊的原因。

白血病的典型症状有哪些？

 本案例中现在再来思考其实有诸多白血病的典型症状。患者体温42℃，就是白血病的常见症状。白血病一般发热为低热为主，高热则多由继发感染引起。

患者一月前曾因肛肠脓肿治疗，现在想来患者高热或许就是继发肛肠脓肿所致，只是不能想明白患者当时治疗肛肠脓肿的的血常规是什么情况，为什么当时没有引起重视？

案例中患者可从血常规中看出患者贫血，这又是白血病的另一典型症状，部分病人因病程可无明显贫血表现。

案例中之前一直未发现的另一个重要体征就是脾脏的肿大，因为没有重视患者的体格检查导致忽略了患者脾脏肿大得的情况，而这也是我们许多年轻医生忽略的地方。

这让我想起我护理自考本科的学位考试，其中就有护理体格检查，之前一直抱怨考这个干嘛，临床连医生都做不到，我们护士还学了干嘛，现在终于明白它的重要性了。

以特殊表现的白血病

特殊表现的白血病通常都是在器官或组织浸润的表现。本案例中患者有精神异常的特殊表现，这是异常白细胞浸润脑组织有关。那么还有哪些特殊表现呢？

以胸背痛、关节疼痛为首发症状。

由于白血病细胞浸润关节，骨膜或在骨髓腔内过度增殖，使骨髓腔内压力过高所致。以胸骨下端局部压痛最显著，骨骼坏死时可出现骨骼剧痛。

以皮肤及黏膜浸润为首发症状。

一种是特异的，可呈丘疹，结节或肿块，皮肤颜色可呈黄色，棕褐色。另一种为非特异的，常见有荨麻疹，带状疱疹等。非特异性的瘙痒症症状十分常见，尤其淋巴细胞白血病。

睾丸浸润为首发表现。

白细胞浸润睾丸表现为一侧睾丸无痛性肿大。

浸润中枢神经系统为首发表现。

包括头痛、急慢性精神异常、颅神经麻痹、肢体无力、共济失调等，易与其他神经系统疾病混淆，而且症状可隐袭出现，早期不易察觉。

本案例中患者的典型与不典型症状并存，好在最终初步能推断为慢性淋巴细胞白血病，但是遗憾的是患者家属并没有立即转院行后续的诊断治疗，而是自行回家，对于患者的情况我们无从得知。

本案例是我工作一年来第一次在急诊遇到的考虑白血病的病人，既增长了我的见识，进一步学习了白血病的相关知识，也让我对体格检查有了重新的认识。

我写这篇文章的目的并不是介绍白血病是诊断与如何治疗的，只是想分享我自己亲身经历的案例及带给我的思考。

疾病诊断不是那么一帆风顺，也不是那么轻而易举，

倘若我们重视方法，注重体格检查，再结合其他相关检查或许我们便会豁然开朗。

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