【学长笔记】内科学-呼吸系统：肺部感染疾病一、肺炎概述1.解剖分类①大叶性（肺泡

一、肺炎概述

1.解剖分类

①大叶性（肺泡性）肺炎

a.炎症先发生于肺泡；

b.经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散；

c.会累积整个肺段、肺叶，典型者表现为肺实质炎症；

d.大叶性肺炎通常不累及支气管；

e.致病菌多为肺炎链球菌；

f.X线表现为肺叶或肺段的实变阴影。

②小叶性（支气管性）肺炎

a.常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上感及长期卧床的危重患者；

b.病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末支气管及肺泡炎症；

c.致病菌多为肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌；

d.X线无实变征象，有沿肺纹理分布的不规则班片状阴影。

③间质性肺炎

a.炎症以肺间质为主，累及支气管壁和支气管周围组织；

b.因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，但病变广泛则呼吸困难明显；

c.致病菌多为细菌、支原体、衣原体、病毒或孢子菌引起；

d.X线表现为不规则阴影，其中可有肺不张阴影。

2.病因分类

①细菌性肺炎（最常见）

②病毒性肺炎

③肺真菌病（孢子菌感染多见于免疫力低下的患者，尤其是HIV感染者）

二、社区获得性肺炎（CAP）

1.CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎（简单来说就是院外已经感染，入院后发病的一类）；

2.CAP常见病原体：卡他摩拉菌、肺炎链球菌（最常见）、流感嗜血杆菌、衣原体、肺炎支原体、军团菌；（口诀：卡拉链血、一支军团）

3.CAP评估表法：

三、重症肺炎诊断标准

四、根据痰色鉴别病原体

五、肺炎链球菌

1.概述

（1）常有受凉、劳累等诱因；

（2）易发生于体健的青壮年；

（3）主要是由于肺炎链球菌的荚膜致病；

（4）五联征：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。

2.病理

（1）分四期：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期；

（2）病变消散后组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕；

（3）病变期会导致V/Q比例失调引起呼吸困难。

3.临床表现

（1）症状

a.多有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道感染的前驱症状；

b.起病急骤，寒战，咳嗽，胸痛，体温在数小时内升至39℃~40℃（高热是重要症状）；

c.痰多为铁锈色痰。

（2）体征

a.鼻翼扇动，口角及鼻周有单纯疱疹；

b.早期仅有呼吸运动减小；实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音；

c.自然病程大致1~2周，发病时间5~10天，使用抗生素可使体温在1~3天内恢复。

4.诊断

（1）.X线可见大片炎症浸润阴影或实变影；

（2）.痰病原菌检测是确诊的主要依据。

5.治疗

（1）首选青霉素G；

（2）不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型。

六、肺炎克雷伯杆菌肺炎

1.起病急；

2.好发于老年男性，也常见于营养不良、全身衰竭、COPD、DM等疾病；

3.痰色为砖红色胶冻样痰；

4.X线表现：大叶突变；小叶浸润；有蜂窝状脓肿形成；叶间隙有弧形下坠形成

5.治疗：主要使用-β内酰胺类，如重症需联合氨基糖苷类或喹诺酮类。

七、肺炎支原体肺炎

1.综述

(1)由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变；

(2)约占非细菌性肺炎的1/3以上；

2.临床表现

(1)好发于儿童、青少年；

(2)潜伏期2~3周，起病较缓；

(3)症状主要是乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等；

(4)阵发性干咳为本病特点，持续时间长，咳少量黏痰；

(5)发热可持续2~3周（注意不是高热，高热是细菌性肺炎的特征），体温恢复正常后仍有咳嗽（经典体征）；

(6)肺外表现常见，如皮炎，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎。

3.检查

(1)起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度≥1：32；

(2)如血清支原体IgM抗体≥1：64（具有特异性），或恢复期抗体滴度有4倍增高，可进一步确诊；

(3)X线检查显示肺部多种形态浸润，呈节段分布，多见于肺下野（由肺门向两下肺野扩张）。

4.治疗

(1)对于本病的治疗大环内酯类抗生素为首选（如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素）；

(2)对大环内酯类抗生素不敏感的可选用呼吸氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫昔沙星等）；

(3)本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。

八、军团菌肺炎

1.临床表现

(1)亚急性起病，潜伏期2~10天；

(2)常伴有肺外表现（多为头痛，烦燥）；

(3)前驱症状：全身不适，食欲减退，畏寒，发热，1~2天后加重，初起干咳，发展为脓性粘液性痰；

(4)恶心呕吐，水样腹泻，消化道出血；

(5)呼吸，循环、肾功能衰竭（重症）；

(6)电解质：低钠、低磷；

(7)X线为班片状影或肺段突变，偶有空洞，间接荧光免疫抗体，血清试管凝集试验滴度呈4倍增长，分别达1：128、1：160或更高。

2.治疗：首选大环内酯类。

九、病毒性肺炎

1.综述

(1)是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症；

(2)大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。

2.临床表现

(1)症状通常较轻，无显著肺部体征，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出；

(2)常在急性流感症状尚未消退时出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。

3.诊断

(1)根据临床症状和X线影像改变（肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润，严重者可见双肺弥漫性结节性浸润）；

(2)确诊主要是通过病毒分离、血清学检查（检测特异性抗体IgG，补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验等）

4.治疗

(1)补充足量维生素及蛋白质；

(2)相关抗病毒药物的使用：

①利巴韦林：

a.具有主谱抗病毒活性；

b.主要抑制呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。

②阿昔洛韦：

a.具有广谱、强效、和起效快的特点；

b.主要抑制疱疹病毒、水痘病毒。

③更昔洛韦：药理作用为抑制DNA合成，用于巨细胞病毒感染。

④金刚烷脘：主要用于抑制流感病毒。

十、肺脓肿

1.综述

(1)是肺组织坏死形成的脓腔；

(2)90%的肺脓肿患者合并有厌氧菌感染；

(3)常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌；

(4)大肠埃希菌和流感嗜血杆菌可引起坏死性肺炎。

2.分型

(1)吸入性肺脓肿：

a.多为误吸后有受寒、极度疲劳等可使机体免疫力下降的诱因（误吸物可能是呕吐物、鼻窦炎和牙槽脓肿分泌物等）；

b.厌氧菌感染多见；

c.脓肿常为单发，仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，好发于右上叶前段或后段；

d.一般咳脓臭痰，且咳出后体温下降；

e.一般是因感染物阻塞支气管、小血管使致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症。

(2)继发性肺脓肿

a.是继发于另的一些疾病（如细菌性肺炎、支气管扩张、支气管癌等）；

b.也可能是邻近器官化脓性病变（如膈下脓肿、肾周围脓肿等）；

c.阿米巴肝脓肿因好发于右肝顶部，故易突破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。

(3)血源性肺脓肿

a.因皮肤感染、骨髓炎等所致脓毒血症，菌栓经血行散播至肺，形成肺脓肿；

b.致病菌常以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。

3.临床症状

(1)一般有高热（39~40℃）、咳嗽、咳大量脓臭痰的症状；

(2)有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状；

(3)发病10~14天突然咳大量脓臭痰及坏死肺组织，痰静置后分三层（对比前面四层支扩）；

(4)浓臭痰咳出后体温明显下降，全身中毒症状减轻（重要提示）。

(5)胸部X线影像显示有一个或多发的含气液平的空洞；

(6)肺部体征：先实变，后空瓮，慢性肺脓肿常有杵状指。

补：杵状指考点

4.治疗

(1)使用抗生素

a.合并厌氧菌感染的使用青霉素；

b.血源性肺脓肿（葡萄球菌和链菌菌感染）选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素，耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺；

c.阿米巴感染用甲哨唑治疗，革兰阴性杆菌选用第二代和第三代头孢菌素、氟喹酮类；

d.抗生素使用6~8周或直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。

(2)脓液引流

(3)手术治疗

a.病程超三个月经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔直径大于5cm估计不易闭合者；

b.大咯血经内科治疗无效或危及生命的；

c.伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗疗效不佳者；

d.支气管阻塞限制气道引流的。（抗菌流脓，不行手术）。