儿童胆囊结石：手术前为何“不翼而飞”？超声工作十余年

前言

超声工作十余年，接触的多为成人胆囊结石患者，儿童患者无数，但合并胆囊结石还是比较少见。其中两例儿童胆囊结石术前复查“不翼而飞”的病例带给我的震撼还是不小。如何面对家属的疑问，消除不必要的纠纷隐患，这种现象的原因是什么？是每位“超人”都需要了解的。

病例一

男孩，5岁，门诊超声检查诊断为胆囊结石，长径约2cm，这么大的结石放在成人身上也算得上大尺寸。第二天收入院准备手术，也许是术前的常规检查需要或者主治医生的谨慎小心，要求再次超声复查，令人意外的事情发生了，胆囊结石竟然“不翼而飞”，不见了踪影，所有在场的医生吓出医生冷汗，如果没有这次复查，手术拿掉的将是一个正常的胆囊，最终手术取消。

病例二

女孩，6岁，外院多次超声检查提示胆囊结石，查看报告，长径为1.5cm，典型的结石超声表现，当地医生建议手术。犹豫了7天后，家属带着患儿千里迢迢来到我院复查并准备手术，超声复查，同样的意外：结石又不见了踪影。经过多角度扫查、多位超声医生会诊，最终还是未能猎获结石，只能建议半年后超声再复查，最终家属带着疑惑离开了：为什么胆囊结石会一下子没有了呢？

儿童胆囊结石的形成原因

两例儿童胆囊结石都是短时间内复查出现让人吃惊迥异的结果，我们有必要从文献报道或前人经验或物理原理去分析，以期望找到原因。在回答这个问题之前，我们先来了解儿童胆囊结石的原因。大多数人一提到胆结石，便会觉得这是成年人的“专属”，而实际上，胆囊结石患病有越来越低龄化的趋势。最新的报道显示，儿童胆囊结石的患病率在0．1％～1．0％之间，可见发病率并不低，需要引起我们足够的重视。

儿童胆囊结石并未有明确的病因报道，目前认为最重要的一个危险因素是肥胖。随着社会经济发展，人们生活水平的提高，儿童饮食结构自然也发生了巨大的变化，荤食、精制食品、烧烤、油炸食品等比例过高，儿童不爱吃蔬菜、水果等，锻炼时间相对较少，容易导致肥胖。而肥胖可导致由肝脏分泌入胆汁的胆固醇浓度升高，促使胆结石形成，研究显示肥胖的儿童或青少年胆囊结石的患病率高达2．0％。同时一部分儿童尤其是农村儿童缺乏良好的卫生习惯，导致蛔虫、肝吸虫等寄生虫的感染，寄生虫进入胆道，虫卵和死亡的残体成为结石的核心，促进结石的形成。不过随着农村预防工作的加强，寄生虫导致胆囊结石的比例也在逐步降低。当然胆道畸形、胆道系统感染、溶血性疾病、性早熟、种族、遗传因素等也是儿童胆囊结石形成的重要因素。

最近几年由于抗生素使用量的增加或者滥用，调查研究发现部分抗生素或抗菌药物成为儿童胆囊结石形成的因素，如第三代头孢菌素类抗生素头孢曲松钠以及常用的阿奇霉素等，以头孢曲松钠使用引起的儿童胆囊结石最为常见，这类结石由于服药后发生快，停药后基本能快速自行消失，亦被称为“假性结石”。头孢曲松钠广泛用于呼吸道、尿路、胆道感染、皮肤软组织感染等的治疗。由于该药的大量使用，逐渐成为儿童结石发生的重要原因，国外研究发现头孢曲松钠的使用可使儿童胆囊结石的发病率升高10倍左右，约为14．3％～57．5％。头孢曲松钠导致胆囊结石的形成是由于该药物在人体内不被代谢分解，约40%的药物以原来的形式由胆道代谢，故在胆汁中药物浓度很高，超过血液20 ~150 倍，会与胆汁酸中的相应成分结合形成结晶，如与阳性钙离子结合则形成不溶性钙盐沉淀，形成为胆泥或胆囊结石。同时儿童胆道系统比较细长，不利于胆汁排出，容易导致胆汁淤积，为胆囊结石的形成提供了环境。另外如儿童同时合并发热、食欲不振、补液不足、脱水等因素，均会促进胆囊结石的形成。当停用该药后，胆汁中头孢曲松钠的浓度逐渐下降，药物相关结石会逐渐溶解，随胆汁逐渐排入肠道。据报道，使用药物后结石形成的时间长短不一，有报道应用头孢曲松钠治疗第1天即发现胆囊结石，而停药后结石多消失，据报道最快者3天即消失，最长可达5月后消失。

儿童胆囊结石，到底去哪儿了？

大家知道，超声是检查胆囊结石最常用的方法和手段。大部分由使用头孢曲松钠引起的胆囊结石与非药物引起的胆囊结石在超声表现上并没有区别，该类结石往往是突然发现或突然减小或消失，因此对于此类情况需要仔细询问家属患儿有无相关的用药史。

另外超声是一种物理检查方式，由于超声波本身的物理特性，当胆囊壁与附近肠道气体形成一平整大界面时，就犹如一面镜子，会将胆囊外的局部肠道气体反射到胆囊内，形成明亮弧形物，超声上称为镜面伪像，是一种假象。如果超声医生缺乏经验或对伪像认识不足，会出现错误的判断，这就要求我们超声医师，要有足够的耐心及细心，进行全面的、多个切面的反复探查，同时要求患儿多次变换体位，最大程度地减少因为操作不当、假象引起的漏诊和误诊。同时，在适当情况下必须结合X线、CT检查等予以明确诊断。

从以上的阐述中，我们可以发现部分儿童胆囊结石“不翼而飞”的蛛丝马迹及原因了：头孢曲松钠药物使用会形成假性结石，停药后可自然消失；超声技术本身的缺陷会导致假象，缺乏经验的超声医生会诊断为结石，由于原本并不存在，胆囊结石的突然“失踪”自然可以理解。而一部分外科医生由于过分相信超声检查或者缺乏详细病史的询问，会导致儿童正常胆囊的误切，造成不必要的外科干预治疗。

超声提示胆囊结石的患儿，我们怎么做？

1）临床医生对超声提示有胆囊结石的儿童患者应该仔细询问其用药史，警惕假性胆囊结石的发生。对有此用药史的患儿应建议停药1—2周后复查，考虑到部分该类结石消失时间较长，可以合理应用CT检查还是必要的，如无症状可以延长复查时间。

2）类似的情况对超声医生也提出了一些要求，如发现儿童“胆囊结石”，可以多个切面的反复探查或者请经验丰富的医生会诊，也可以考虑短期内的复查，以排除超声假象的干扰。

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来源：叶医生HZ 即时超声