冠脉造影正常，也要小心这个隐秘的＂杀手＂ :金迪王玉伟新疆维吾尔自治区人民医院

作者:金迪王玉伟新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科

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X，一个具有多重含义的字母，既是疑问和未知的象征，同时又拥有完美和极致的含义。从数学上的X未知数，到球场上的X先生，再到荧幕上的X战警，甚至医学上的X线，它无处不在。当X与心脏病共同出现时，又一个人类健康的"杀手"--心脏X综合征诞生了。

临床工作中，如果患者的冠脉造影结果正常，我们往往就会放松警惕。但是，一些冠脉微血管病变，比如心脏X综合征的冠脉造影就可能无法看到异常。相比于心内科急危重症，我们对心脏X综合征的关注度还远远不够，本文就那些容易被忽视的问题进行总结。

一、心脏X综合征的前世今生

1967年，Lidoff发现15名有典型劳累性心绞痛症状且心电图运动平板试验阳性女性，冠脉造影结果竟然正常。1973年，Kemp将这种症状命名为X综合征，为这种疾病蒙上了神秘的面纱。1988年，Cannon提出X综合征患者胸痛症状是由于微小冠状动脉血管功能障碍所致的心肌缺血引起，认为此病不会威胁生命，却严重影响患者的生活质量。自此，X综合征更名为微血管性心绞痛(microvascular angia，MVA)。

二、MVA的流行情况

MVA约占心绞痛的10%~15%，在非阻塞性稳定型心绞痛患者中，MVA比例甚至高达30%。女性多见，尤其是绝经期女性，在可疑心肌缺血症状的患者中，女性患者大约是男性的五倍。

有研究认为与无心肌缺血证据的人群相比，MVA患者的死亡率增加了1.5倍。此外，超过40%的MVA患者会因胸痛反复住院，30%的患者会再次行冠状动脉造影。

三、MVA的病理机制

冠脉造影结果能显示心外膜冠状动脉及部分心肌微动脉前血管，却看不到庞大的心肌内微循环血管。因此，冠脉造影结果往往正常。心肌微循环由微动脉、毛细血管和微静脉构成，微循环血管管径<500 μm，由于心肌血流中80%都参与心肌微循环，一旦心肌微循环出现障碍就会导致心肌灌注不足。

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MVA的病理机制如下图。

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四、MVA的临床表现

1. 发作性胸痛，典型劳力性心绞痛或者非典型胸痛，可以表现为稳定型心绞痛，也可表现为不稳定性心绞痛。

2. 含服硝酸甘油无效，胸痛持续时间可长达1~2个小时。

3. 部分患者仅有轻微的冠脉疾病，因胸痛而过于担心，可出现恐慌、焦虑和抑郁等精神症状。

五、MVA该如何诊断?

目前的技术尚不能做到在人体内直接观察微血管，不过现有的技术可以通过测定心肌血流量、冠脉循环血流和冠脉血流储备来反映冠脉微血管功能。

MVA的诊断标准包括:①有典型的劳力性心绞痛;②发作时ECG有心肌缺血的表现，运动试验阳性;③冠脉造影示冠脉正常，麦角新碱激发试验阴性。当具有上述各项时即可确诊MVA。其他辅助检查，比如放射性核素心肌血流灌注显像，可评估MVA等心脏微血管性病变及心肌细胞功能状况，这也是目前比较直接而准确的技术。

六、MVA需要治疗吗?

需要。我们不得不承认一个事实:临床上大多数MVA患者常常被误诊为非心源性胸痛，得不到正确的治疗。目前，MVA的治疗主要以对症为主，病因治疗仍需大规模临床研究评估疗效。患者预后较好，但是早期准确诊断该病，可以尽早改善患者的临床症状。

MVA的治疗原则是改善冠脉血流、减少心肌耗氧量，与抗心绞痛的治疗原则一致。优先考虑使用经典的抗心肌缺血药物，常用的药物治疗包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物，也有部分患者使用此类抗心肌缺血药物治疗后症状无明显缓解。至今尚无大规模随机临床研究评估传统抗心绞痛药物对MVA患者症状及预后的改善情况。

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