「医脉通临床指南TB」关于儿童青少年高血压，这些你需要知道

近年来，高血压的发病呈年轻化趋势，它已不再是中老年人的专利，越来越多的儿童和青少年受到了高血压的威胁。近日，《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》发布，现将儿童青少年高血压部分摘录如下，以飨读者。
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流行病学特点
儿童青少年高血压与肥胖、缺乏运动、不健康饮食习惯、代谢综合征、吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、慢性肾功能不全、早产和低出生体质量等多种因素及慢性病密切相关。美国全国健康和营养检查的研究数据显示，男童高血压患病率为 15%~19% ，女童为7%~12% 。西班牙裔及非裔儿童高血压患病率高于白裔儿童。儿童青少年高血压患病率高于幼儿。在我国，超重、肥胖在儿童青少年中越来越普遍，儿童青少年高血压患病率也逐渐升高。根据2010年全国学生体质调研报告，我国中小学生的高血压患病率为14.5% ，男生高于女生（16.1% vs. 12.9%）。
02
儿童青少年高血压定义
美国儿科学会（AAP）发布《儿童青少年高血压筛查和管理的临床实践指南》，定义儿童青少年的年龄范围是1~18岁。高血压的定义仍是基于健康儿童青少年血压的参考范围。对于≥13岁的青少年，分级标准与2017年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）成人高血压指南一致。儿童根据年龄不同，血压亦不同。需要进一步评估血压的儿童青少年简化表格见表3 。该表格基于不同年龄、性别、身高第5百分位儿童青少年的第90百分位血压，使表格中数据的阴性预测值>99% 。对于≥13岁的青少年（无论性别）简化表格中使用120/80 mmHg 。这个表格是一种筛查工具，仅用于识别需要重复测量血压以进一步评估其血压情况的儿童青少年，不能单独用来诊断高血压。
表3 需进一步评估血压的儿童青少年简化表格（mmHg）

本文插图
《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也是应用百分位法“表格标准”诊断儿童高血压。并且在2010年中国儿童血压参照标准的基础上，增加了身高对血压的影响。制定出中国3~17岁男、女年龄别和身高别的血压参照标准：收缩压和/或舒张压≥第95百分位诊断为高血压，第90~95百分位或≥120/80 mmHg为“正常高值血压” 。然后进行高血压程度分级：（1）1级高血压：第95~99百分位+5 mmHg；（2）2级高血压：≥第99百分位+5 mmHg 。
【「医脉通临床指南TB」关于儿童青少年高血压，这些你需要知道】为方便临床医生的快速诊断，建议首先采用简化公式标准进行初步判断，其判定的结果与百分位法“表格标准”诊断儿童高血压的一致率接近95% 。简化公式标准为：男童，收缩压=100+2×年龄（岁），舒张压=65+年龄（岁）；女童，收缩压=100+1.5×年龄（岁），舒张压=65+ 年龄（岁）。对简化公式标准筛查出的可疑高血压患儿，再进一步采用“表格标准”确定诊断。
03
儿童青少年血压测量
（1）血压计的选择
常用血压测量方法有听诊法和示波法。儿童青少年标准血压数据均是基于听诊法测量得出的结果，示波计式血压仪可用于儿童青少年的血压筛查。
（2）袖带的要求
准确的血压测量需要使用合适尺寸的袖带，儿科诊室应该配备各种尺寸的袖带，包括用于严重肥胖儿童青少年和青少年大腿的袖带。袖带长度应为上臂周长的80%~100% ，宽度至少为其40% 。
（3）血压测量频率
≥3岁儿童青少年每年体检时要进行血压监测。有高血压高危因素的儿童青少年（如肾脏疾病、糖尿病、主动脉弓梗阻或缩窄，或正在服用已知会升高血压的药物），应该在每次就诊时测量血压；其他健康的儿童青少年，只需要每年测量1次血压；如果＜3岁的儿童，存在患高血压的风险：比如早产、低出生体质量儿、需重症监护的其他新生儿并发症、先天性心脏病（已修复或未修复）、反复泌尿系统感染、血尿或蛋白尿、泌尿系畸形、先天性肾脏疾病家族史、实体器官移植、恶性肿瘤、使用已知可升高血压的药物、伴随高血压的全身性疾病、颅内压升高等。每次健康体检时均需测量血压。分页标题
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原发和继发病因
既往国内外研究均显示儿童青少年高血压以继发性高血压为主，但美国转诊中心发现儿童青少年和青少年的主要诊断为原发性高血压病。原发性高血压病患儿的一般特征包括：年龄较大（≥6岁）、父母和/或祖父母有高血压家族史、超重和/或肥胖。继发性病因主要包括：（1）肾实质性和肾血管性疾病，是最常见的继发原因；（2）心血管系统疾病，包括主动脉缩窄等；（3）内分泌性高血压，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症等；（4）环境因素与药物。
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儿童青少年高血压的诊断性评估
儿童青少年高血压的诊断性评估主要包括4个方面：（1）评估血压水平的真实性，进行高血压分级；（2）明确高血压原发与继发病因；（3）检测与评估靶器官损害及其程度；（4）评估有无糖尿病等其他合并症。
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儿童青少年血压管理
管理目的：控制血压水平、降低靶器官损害、降低成年后高血压及其相关心血管疾病的风险。
管理目标（最佳治疗水平）：为血压
管理方式：生活方式改变和药物治疗。应鼓励高血压患儿参加体育锻炼和加强体育活动，但对于有左心室肥厚和/或2级高血压的运动员，应限制其参加竞技体育和/或高强度训练。
儿童青少年高血压的首选药物：ACEI、ARBs、CCB或噻嗪类利尿剂。 β受体阻滞剂不良反应相对较多，且缺乏改善预后的证据，因此不推荐作为儿童高血压的初始治疗药物。对于合并慢性肾脏病、蛋白尿或糖尿病的儿童青少年，除非有绝对禁忌证，否则建议首先使用ACEI或ARBs 。对于2种或更多推荐药物无效的高血压患儿，可以考虑其他降压药（如α受体阻滞剂， β受体阻滞剂， α、β受体阻滞剂复方药物，中枢性作用药物，保钾利尿剂和直接血管舒张药物）。
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总结
随着不良生活方式及肥胖等在儿童青少年中的流行，儿童青少年高血压患病率逐渐增加。 2017年，美国儿科学会颁布了新一版的《儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的第四次报告》，基于正常体质量儿童青少年，制定了新的儿童青少年血压数据表格，建议儿童青少年从3岁开始规律测量血压，有高危因素的儿童青少年每次就诊时均应测量血压，其他健康儿童青少年每年需测量1次血压；3岁以下儿童患高血压的风险增加时，每次健康体检时均应测量血压。早期筛查，对于明确诊断的高血压患儿，要做到早期、有效、长期管理。