医学界心血管频道糖尿病患者氯吡格雷单药可行、支架不比搭桥差？AHA声明来了……

带着疑问，一起来听专家解答！
近日，美国心脏学会（AHA）发布科学声明，就伴有T2DM的冠心病患者的CAD检查方法选择、二级预防策略和血运重建策略，以及血糖控制原则和降糖药物对心血管风险的影响做出了全面总结！
在抗血小板治疗方面，声明中称：对于合并T2DM的冠心病患者，长期单用氯吡格雷可能是一个合理的选择。
但此前的研究中已经指出有近半数的亚洲患者存在氯吡格雷抵抗，药物疗效无法达到预期。为此我们联系到了复旦大学附属中山医院副院长、心内科副主任钱菊英教授谈谈她的看法。

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小编
声明中称对于合并T2DM的冠心病患者，长期单用氯吡格雷可能是一个合理的选择。想请老师谈谈对AHA声明这一推荐的看法。
钱菊英教授
从抗血小板药物治疗来说， AHA声明中推荐的人群是T2DM合并稳定型冠心病的患者，稳定型冠心病患者指是未接受过介入治疗、或是接受介入治疗后术后一年以上，及ACS发病后一年以上的患者。
从现有的证据来看，对于稳定型冠心病患者，只要服用单个抗血小板药即可，以往单药抗血小板治疗可能更多选用阿司匹林。但实际临床应用中发现，阿司匹林在人群中不耐受的比例较高，例如会出现一些消化道的症状。
一项由复旦大学附属中山医院心内科开展的回顾性研究、通过对既往病史进行分析后发现，约10%的患者实际存在阿司匹林不耐受的情况，主要原因包括有消化性溃疡，消化道出血病史等。对于这部分患者来说，口服氯吡格雷的单药抗血小板治疗还是相对合理的。
尽管氯吡格雷的代谢存在个体化差异，且需要在肝脏当中经过肝酶代谢，形成有活性的代谢产物，才能发挥抗血小板的作用；肝酶的代谢有慢代谢型、中间代谢型和快代谢型，其中属于慢代谢型的患者代谢过程的时间占比可能会增加、抗血小板能力会降低。
事实上，虽然通过基因检测发现亚洲人存在慢代谢型的比例较欧美人群稍高一些，但实际用药后，血小板完全不被抑制的比例非常低，使用氯吡格雷进行抗血小板治疗的冠心病支架术后的患者，发生血栓事件的比例也很小，临床观察到的血栓事件发生率和实验室检查认为的氯吡格雷低代谢或抵抗是不成比例的。
再者，在抗血小板领域，存在东亚悖论，也就是虽然目前认为东亚人群氯吡格雷慢代谢比例高，但来源于包括中国在内的东亚人群的研究中，报道的心血管缺血事件发生率明显低于欧美人群研究中的事件发生率，而出血事件比例反而更高。
既往的指南包括现在的指南从未建议所有需要服抗血小板的人群，需要用基因检测或血小板功能检测来指导。只有部分特别高危的人群——即在用药过程当中已发生缺血性事件、或已形成支架内血栓的人群；或患者接受介入手术的部位是唯一的心脏可供血血管，进行介入治疗以后，需确保把支架内血栓风险降到最低的患者，才会需要借助于功能检测或基因检测来指导抗血小板药的应用。
综上所述，我个人认为这样的声明可能主要是针对阿司匹林不耐受的人群，且T2DM会对患者自身的血小板功能带来影响，包括内皮功能受损、血小板功能亢进、凝血功能亢进，与非T2DM患者相比更容易出现血栓形成，因此声明中的推荐我认为还是非常是可行的。
在血运重建策略方面，声明中指出此前研究显示， CABG+优化药物治疗（OMT）对于合并T2DM的冠心病患者获益更明显。
但声明中同时表示，在有血运重建指征时，使用新一代药物洗脱支架行PCI和采用乳内动脉行CABG都是最佳治疗措施。目前美国和欧洲指南推荐T2DM患者使用CABG+OMT ，您认为两种方式哪种更好，或各自有何优劣势？分页标题

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声明中指出在有血运重建指征时，使用新一代药物洗脱支架行PCI和采用乳内动脉行CABG都是最佳治疗措施。您认为两种方式各自有何优劣势？
钱菊英教授
对于T2DM合并冠心病的患者，血运重建最佳的方式，还是要个体化看待。
若患者本身的病变较局限、又是非前降支近端的病变，针对右冠状动脉和回旋支，新一代的药物洗脱支架就是一个非常好的选择，因为新一代药物支架的长期通畅率要优于静脉桥血管。
而内乳动脉的长期通畅率要优于支架介入治疗，因此，内乳动脉到前降支的CABG比较有利。
PCI与CABG相比，第一创伤小、第二早期发生并发症的风险也较小。因此，早期PCI的优势是存在的。
但T2DM患者存在一个显著的特点——他们的病变往往会比较弥漫、为多支血管病变。发生多支病变的T2DM患者比例非常高，对于合并多支血管病变的T2DM患者来说， PCI与CABG相比，缺点就会显现出来。
PCI只关注于局限性的病变，而CABG是关注吻合口远端的血管是否通畅，而动脉粥样斑块是更好发于近端部位。
无论在行CABG时使用内乳动脉搭桥还是静脉桥，都是衔接动脉狭窄的远端，所以针对合并T2DM的这类容易反复发生弥漫性病变、在整个血管床出现新病变的患者，接受PCI治疗的缺点就在于：再次需要血运重建的比例会明显增加。若将再次血运重建看作MACE ， PCI治疗就有劣势——它既可因支架内再狭窄导致再次血运重建，也可因出现其它部位的新发粥样硬化病变而导致再次血运重建。
在T2DM患者中，新发病变、支架内再狭窄的发生率较非T2DM人群会明显增加，但用内乳动脉搭桥，尤其是前降支，它就衔接了血管的中远端，动脉粥样硬化较容易出现在近端，而内乳动脉桥几乎不太会发生血管病变，因此内乳动脉桥的长期通畅率较高，这就是为什么在T2DM患者中，反复强调用内乳动脉来进行搭桥。
此外，针对多支血管病变的T2DM患者，很多研究如Freedom研究等均指出， PCI与CABG相比，早期可能有并发症少的优势，但从长期来看，包括五年甚至更长时间、如一些平均7.5年或10年的研究认为PCI组的全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中导致的事件复合终点发生率与CABG相比更高，而CABG长期生存率优势明显。
在Freedom研究中，结果的生存曲线在2年左右会开始分开， CABG组优于PCI治疗组，但值得注意的是，先前早期的研究，多使用裸金属支架，它的再狭窄发生率是明显要高于现在我们常用的药物洗脱支架，新一代的药物洗脱支架，再狭窄的发生率已明显降低。
正如声明中所言，用新一代药物洗脱支架行PCI ，即使在多支血管病变的T2DM患者中，其与CABG相比，两者之间疗效差异在缩小（或者说是更接近）。
用新一代药物洗脱支架行PCI的长期效果、安全性均远优于裸金属支架及以往的第一代药物洗脱支架。
因此， AHA声明中结合了最新的一些CABG领域和PCI治疗领域中最新的研究证据和进展，这样的推荐比较符合现状。
在CABG中，静脉桥肯定是不如新一代药物洗脱支架的， CABG有优势的就在于内乳动脉桥，尤其是单侧的内乳动脉搭桥，长期通畅率较高，因此前降支近端的病变或左主干病变、尤其是合并多支血管病变倾向的，都应选择内乳动脉搭桥。
所以，根据不同的病变选择个体化制定血运重建策略是总体原则。虽说对于T2DM合并多支血管病变的患者CABG比PCI更好，但还需结合患者的血管病变、解剖学特点、患者个人意愿等。
而OMT对于无论是否接受PCI或CABG的患者来说都是需要的。有研究证实，对稳定性冠心病的患者，药物治疗跟CABG/PCI相比，本身也可为患者带来良好的疗效。分页标题
如ISCHEMIA研究所示，但我们也要注意到——ISCHEMIA研究中， PCI治疗组新发自发性心梗患者的比例还是有所降低的，因此最好结合入选患者的情况而定。
总之，这个声明对血运重建的推荐是基于循证研究的结果，如果选择CABG尽可能一定要用内乳动脉桥，如果用的是静脉桥，效果肯定远不如新一代药物洗脱支架；如果接受PCI治疗，一定要用新一代的药物洗脱支架架，必要时也可以支架和内乳动脉合作的杂交方式进行血运重建。
总体原则——个体化一定要记牢！
专家简介
钱菊英教授
复旦大学附属中山医院，医学博士，主任医师/教授，博士研究生导师。现任复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任；上海心血管病临床医学中心副主任，心脏介入中心副主任，内科教研室副主任；欧洲心脏病学会Fellow(FESC)、美国心脏病学院Fellow(FACC)、亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)、中华医学会心血管病学分会常委、中国医师协会心血管内科医师分会委员、上海医学会心血管病专科分会主任委员、上海医师协会心血管内科医师分会副会长。
本文首发：医学界心血管频道
受访及审稿专家：钱菊英教授
本文作者：辣酱
责任编辑：董小雯
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