医学界心血管频道|药物溶栓是装支架的“备胎”？那可未必……

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溶栓并不是PCI的备胎，而是STEMI患者再灌注治疗中的重要一环！在2020东北心血管病线上论坛上，来自上海市胸科医院的何奔教授为我们带来了STEMI介入时代溶栓的再认识的讲课。对于STEMI患者而言，缩短心肌总缺血时间是STEMI抢救的核心思想即——时间就是心肌，时间就是生命。目前对于心肌再灌注治疗，包括了PCI治疗和溶栓治疗。关于孰优孰劣的问题，已争论多年。溶栓治疗真的不如PCI吗？溶栓不如PCI的主要证据来自于2003年发表在《柳叶刀》上的一篇荟萃分析，在对23个研究、7739位患者进行分析后得出， PCI与溶栓治疗的死亡率分别为7%和9% ，仅有2%的差异；而所导致的脑血管意外事件、心梗所产生的死亡差异达6% 。对于这个荟萃分析，我们需要考虑这样3点符合当时情况的局限性：

一旦溶栓成功，后续都不再行PCI；
溶栓药五花八门（大多不是有纤维蛋白特异性的溶栓药）
纳入患者的发病时间<12h 。

早前大家普遍便会有：只有急诊PCI可救命，溶栓无法救命的想法，为此何奔教授提出这样一个假设—— ▋ 如果溶栓不作为治疗终点，结果还会一样吗？
其实，对于起病时间段的患者，溶栓未必不如直接PCI ，先前的CAPTIM研究就指出，对于起病时间<2h的患者，溶栓治疗的死亡率仅2.2% ，而PCI的死亡率达5.7% ，溶栓治疗不比PCI差。而PRAGUE-2研究则指出，对于起病时间<3h的患者，溶栓治疗与PCI的死亡率相当，溶栓治疗不劣于PCI治疗。▋ 那么，直接PCI与溶栓的最大可允许延迟时间有多久？对此，早在2006年就有一项纳入192509例患者、645个中心的研究中得出，入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间（DB-DN时间）=可拖延时间≈114min ，当DB-DN时间>114 min时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。但是，并非所有患者都是一致的。2003年发表于 American Journal of Cardiology的另一项研究中指出，对于起病时间<3h 的患者，可允许延迟时间应只有62 min ，而在2015年发表的STREAM分析也得出了相似的结论（55 min）。何奔教授指出， PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率差异就减少1% 。

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图1：研究结果这两项研究说明，对于起病时间较短的患者若无法在1小时内完成PCI ，不如直接选择溶栓治疗。▋ 溶栓成功后早期PCI可行吗？何奔教授指出，先前对于溶栓后的患者，一般不敢做PCI ，针对3-24h的早期PCI的研究得出的结论包括立即PCI、易化PCI及补救PCI等，效果均不理想。为什么早期的结果并不好？主要原因是由于溶栓后机体内的纤维蛋白原转变成纤维蛋白，导致凝血酶高度活化，而凝血酶是血小板激活的最强因子，从而使机体处于血小板激活状态。对于溶栓后PCI的研究从未中断，近年来许多研究发现，相对而言在溶栓后将患者主动转运至可行PCI的医院比被动转运的患者效果更好。在何奔教授参与的Pilot项研究中还得出以下几点结论：

阿替普酶（rt-PA）50 mg半量溶栓成功率达76%（≥TIMI 2）；
溶栓后的PCI安全有效，未增加出血及其他并发症；
溶栓后PCI进一步增加心外膜血液灌注和心悸再灌注；
溶栓后3-6 h行PCI可以获得更好的心外膜和心肌灌注。

▋ 溶栓是PCI的“备胎”吗？在2012年发表于JAMA的First-MI注册研究分析了从1995-2010年的数据，结果显示，在这部分溶栓治疗成功后早期接受了PCI治疗的患者中，死亡率逐年下降且均未明显劣势于直接PCI患者。
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图2：Fast-MI研究结果由何奔教授牵头的EARLY-MYO研究，是第一个在STEMI患者中比较半剂量阿替普酶溶栓后行PCI（PhI）策略与直接PCI（PPCI）的疗效和安全性的随机临床试验。通过比较在18 - 75岁的STEMI患者中采用半剂量阿替普酶药物溶栓后6小时内行PCI的治疗策略与PPCI的疗效和安全性差异。研究的主要终点是完全再灌注的人数占比，完全再灌注的定义以PCI术后TIMI血流（TFG）3级、PCI术后TIMI心肌灌注3级（TMPG）和PCI术后完全ST段分辨率（STR）作为标准，患者必须满足所有3个标准才能达到主要终点，而主要终点的结果可以看到：在PhI组中有34.4%的患者达到了完全再灌注的标准，而PPCI组的患者中只有22.8%的患者达到了完全再灌注的标准，而且对于定义中的3个标准， PhI组达到PCI术后TFG 3级、TMPG 3级和STR 3级的患者数也明显多于PPCI组（图3），就如PhI组中PCI术后TFG达到3级的人数达到91.3% ，优于PPCI组的89.2% 。
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图3：研究中多次测量2个治疗组的心外膜和心肌灌注从EARLY-MYO研究的结果中可以看到，对于无法及时获得PPCI的STEMI患者， PhI治疗是一种可行的策略，尤其适用于卫生预算有限、STEMI网络组织不完善的发展中国家。我国直接PCI的现状如何？对此，何奔教授给出了一组数据：按50人/10万人口计算，目前我国每年新发STEMI患者达50万人，但根据霍勇教授在CCIF9中最新公布的数据显示，约为181265人/年左右。而根据何奔教授及韩雅玲院士在《中华心血管病杂志2019》中估计的数值，我国每年新发STEMI患者的人数约为21.6万。然而在目前最新的数据中， 181265位新发STEMI患者接受直接PCI治疗的患者仅8万人（约1/5），仍有一半以上的患者无法接受PCI治疗，因此溶栓治疗对于中国的患者仍十分重要。因此，何奔教授强调，目前溶栓+早期PCI治疗是最适合我国国情的。过去与现在，对于心梗溶栓也有不少改变。首先，过去九成患者使用的是循证医学证据并不充分的尿激酶，而目前较为常用的是纤维蛋白特异性溶栓药。其次，现在临床更重视院前静脉溶栓， ESC 2017的STEMI之门将院前溶栓选出作为独立章节，院前溶栓推荐有（IIa ， A）提升到了（I ， A）、且指南中更加强调了溶栓后介入干预的重要性。但目前中国由于医疗条件影响，院前溶栓还存在许多障碍。再者就是对新型药物的认识及溶栓不是治疗终点的理念改变。最后，何奔教授表示目前对于起病时间<6 h 的患者，若溶栓后的PCI治疗能达到80%-85%的成功率，溶栓+PCI治疗可能优于直接PCI ，目前此类研究较少。期待在中国可以开展这样的研究，在未来可以进一步证明，溶栓并不是PCI的备胎，而是STEMI患者再灌注治疗中的重要一环！

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何奔教授
上海市胸科医院心内科主任，主任医师，博士生导师，二级教授，上海市领军人才、上海市优秀学科带头人，国家卫生计生委有突出贡献中青年专家。
在冠心病、高血压、心律失常、结构性心脏病、心力衰竭等具有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗，对冠脉搭桥术后桥血管病变、慢性完全闭塞病变、左主干病变和分叉病变等复杂病变有丰富的手术经验；对各种心血管疑难疾病的诊断与治疗颇有心得。近年来致力于房颤的左心耳封堵治疗，是沪上首位全球左心耳封堵带教导师。现任美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，上海医学会理事兼上海市心血管病学会副主任委员。上海市十佳医生、上海市五一劳动奖章获得者。现任中华医学会心血管病学分会全国常委、中国心血管医师协会全国常委等职务。近年来共主持包括国家自然基金重点项目、面上项目及省部级课题10 余项；以第一或通讯作者身份发表SCI 收录全文论文87 篇，总影响因子370 分，学术H 指数达22 分。先后带领团队获得上海医学科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖，个人获评上海市领军人才、上海市优秀学科带头人。 2012 年获上海市“十佳”医生称号和上海市“五一劳动奖章” 。 2014 年获首届“中国十大口碑医生”称号。 2017 年获国家卫计委有突出贡献的中青年专家称号。特需门诊：每周一上午（门诊4楼）地址：上海市淮海西路241号，上海市胸科医院交通：地铁3/4/10号线，虹桥路站下 - End - 分页标题
责任编辑：王坤