巷雨三农|围麻醉期突发仰卧位低血压综合征原因分析及应对策略

围麻醉期突发仰卧位低血压综合征，是指妊娠晚期子宫显著增大，仰卧时沉重的子宫压向脊柱，压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉血流回流受阻，回心血量骤减，导致心排血量迅速减少，致心脏、组织供养不足而产生的一系列表现。由于其严重危及产妇和新生儿的安全，麻醉学科十分重视预防该并发症。

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为提升广大同仁准确识别、诊断及处置能力，本期，我们分享一些相关内容给大家：
首先，我们找出围麻醉期突发仰卧位低血压综合征的发生原因：
1.患者因素
①血容量增加：孕6周开始血容量增加，孕32~34周达到高峰。
②血液的稀释：表现为血红蛋白浓度、血细胞比容及血液黏稠度减低，以及红细胞沉降率加速。原因：增加的血容量为血浆容量及血细胞之和，血浆容量首先增加且较多，而红细胞增加在后且较少。
③组织间液增加：血液稀释、血浆白蛋白浓度下降和毛细血管内静脉压增高导致组织间液生成增多，孕期血浆雌激素、醛固酮和去氧皮质酮浓度增加导致钠水潴留。
④心排血量增多：自孕10周开始心搏出量增加和心率增快，至孕28周达最高峰。
⑤头盆不称：接近预产期时，正常胎位胎儿的衔接入盆会减轻对下腔静脉压迫，而异常胎位妨碍胎头入盆。
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2.手术因素
①择期剖宫产患者还没有出现阵发性子宫收缩，子宫血流量充足且体积及重量相对较大，对下肢及盆腔的血液回流影响也较大，故易发生仰卧位低血压综合征。这方面的影响，可能很多麻醉医师都没有考虑到；
②急诊剖宫产的孕妇多有规律性子宫收缩，阵发性子宫收缩可减少子宫血流量，相对增加循环血量；收缩子宫体而沿产轴上举，可减轻对下腔静脉的压迫；进入产程的产妇交感神经紧张亢进，呼吸加深加快且血管张力增高，胸腔内静脉负压利于静脉回流。
3.麻醉因素
(1)血管扩张：椎管内麻醉后，局麻药阻断交感神经节前纤维使阻滞平面以内的血管扩张，导致回心血量减少和血容量相对不足。
(2)肌力减弱：局麻药和肌松药可使腹部肌肉和盆腔肌肉肌力减弱，从而减弱了子宫周围肌肉、韧带对子宫的支撑作用，加重妊娠子宫对下腔静脉的压迫。
(3)局麻药液扩散和高位神经阻滞：妊娠晚期，硬膜外腔静脉怒张和腹腔内压增高均可以使硬膜外腔的压力增高，且妊娠期本身对局麻药的敏感性增加。因此，常规剂量局麻药可导致高位阻滞，使阻滞平面内的血管发生扩展而减少回心血量。 T6以上平面还可阻滞心脏交感神经，表现为心肌交感张力减低，收缩力下降和心率减慢，更易发生仰卧位低血压综合征。

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针对以上发生因素，我们可以采取哪些应对策略呢？
1.识别是关键
①仰卧位低血压综合征多见于妊娠晚期孕妇，常于超声检查、长时间仰卧位或剖宫产手术时发生；②表现为血压下降，伴有脉搏快而弱、呼吸不畅、头晕、胸闷、恶心和出汗等；
③改变体位和娩出胎儿后上述症状迅速改善或完全消失，即可诊断为仰卧位低血压综合征。

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2.严密监测是保障
(1)仰卧位应激试验：分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压和心率，如果连续两次测量产妇仰卧位的心率比侧卧位时的基础值增加快于10次/分，或者连续两次测量产妇仰卧位的收缩压比侧卧位时的基础值降低大于15mmHg ，或者产妇出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、全身出冷汗、脉搏加快等症状，满足其中一项即可诊断。分页标题
相关研究表明，仰卧位应激试验预测腰麻后仰卧位低血压综合征的敏感度为69%、特异度为92% 。
(2)研究证明心率变异性可以反映自主神经平衡，将基础的低频高频比(LF/HF)分为两组，结果高LF/HF组腰麻后仰卧位低血压综合征发生率明显要大于低LF/HF组。
(3)高龄产妇（≥35岁），肥胖（BMI> 29~ 35），巨大儿（体重> 4000g）均是影响腰麻后仰卧位低血压综合征的危险因素。
(4)一些研究者发现，麻醉前体位变化引起平均动脉压改变在11mmHg以上时低血压的发生率为41% 。

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3.正确处理
在麻醉前、麻醉后或手术中，密切观察孕妇有无仰卧位低血压综合征的前期表现：心悸、气促、胸闷等。研究表明，左侧卧位时腹内压力明显低于仰卧位。因此，麻醉操作完成后取平卧位，左侧倾斜手术床或垫高右臀15°~ 30° ，将子宫推至腹腔左侧有利于羊水流至左侧，可降低麻醉后仰卧位低血压综合征的发生率。

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总之，围麻醉期产妇一旦出现仰卧位低血压综合征症状，应立即采取应对措施并呼叫帮助。建议按照以下流程快速做出反应：
①保持呼吸道通畅，面罩高流量吸氧；
②保持左侧卧位或把子宫推向左侧，个别孕产妇子宫会发生左旋，如果上述措施效果不佳时，应考虑反向调整手术床；
③及时清除呕吐物防止误吸；
④根据血压下降和心率增快的程度选择合适的血管活性药物，维持血流动力学的稳定；
⑤尽量缩短手术时间，做好抢救新生儿的准备。