癌症肿瘤|2020 CSCO淋巴瘤诊疗指南 | CLL部分更新要点 |

慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。世界卫生组织（WHO）对造血系统肿瘤的分类中，将CLL定义为白血病样的淋巴细胞淋巴瘤，其白血病表现是唯一与小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma, SLL）的不同之处[1] 。
慢性淋巴细胞白血病在我国的发病率较低，约占NHL的1%~3% ，中位发病年龄65岁，男女比例1.5~2:1 。 5月23日，《2020版CSCO淋巴瘤诊疗指南》重磅发布，对慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗进行了进一步的更新，小编结合最新的指南进行了归纳，供大家参考。
【更新内容】
2.病理诊断
IHC,“CD3,CD19,CD20,CD5,CD23,CD10,cyclinD1”由II类推荐提升至I类推荐。
4.治疗
4.1 初治患者
有治疗指征， unfit患者II级专家推荐增加“泽布替尼（2B类证据）” 。 III级专家推荐增加“维奈托克+奥妥珠单抗（2A类证据））” 。伴有17p- ， II级专家推荐增加“泽布替尼（2B类证据）、维奈托克+奥妥珠单抗（2A类证据）” 。
【注释】部分增加“维奈托克+奥妥珠单抗、泽布替尼的使用方法” 。
4.2 复发难治患者
含氟达拉滨方案诱导持续缓解＜3年，或难治患者和/或伴del(17p)/TP53基因突变， II级专家推荐增加“泽布替尼（2B类证据）” ， III级专家推荐增加“维奈托克+利妥昔单抗（2A类证据）” 。
【注释】部分增加“维奈托克+利妥昔单抗、泽布替尼的使用方法” 。
新版CSCO淋巴瘤诊疗指南中“慢性淋巴细胞白血病”内容仍由5部分组成，包括：治疗前评估、病理诊断、分期、治疗及预后评估。下面小编将分别进行介绍。
1
治疗前评估
CLL治疗前必须对患者进行全面评估。评估的内容如下：

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2
病理诊断

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更新要点：
IHC,“CD3,CD19,CD20,CD5,CD23,CD10,cyclinD1”由II类推荐提升至I类推荐。
从更新内容看， CLL的病理诊断上，逐渐凸显了组织学病理的重要性。
3
分期

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4
治疗
初治患者
更新要点：有治疗指征， unfit患者II级专家推荐增加“泽布替尼（2B类证据）” 。 III级专家推荐增加“维奈托克+奥妥珠单抗（2A类证据））” 。伴有17p- ， II级专家推荐增加“泽布替尼（2B类证据）、维奈托克+奥妥珠单抗（2A类证据）” 。
说明：一项针对432例有合并症的CLL患者的III期随机对照研究（CLL14）发现，相较于苯丁酸氮芥+奥妥珠单抗，维奈托克+奥妥珠单抗方案显著提高2年PFS（88.2%vs64.1%）。这一优势同样存在于具有高危遗传学异常的患者。 [2]因此，对于不能耐受常规化疗，或具有17p-或TP53突变的患者，如有条件，可选择维奈托克+奥妥珠单抗方案。
【注释】部分增加“维奈托克+奥妥珠单抗、泽布替尼的使用方法” 。
1. 维奈托克+奥妥珠单抗方案：
维奈托克：从第1程d22开始口服，经过5周剂量爬坡后（20、50、100、200、400mg/d各1周）后，持续400mg/d口服12个疗程。
奥妥珠单抗：第1程：100mg d1 ， 900mg d2 ， 1000mg d8、15；第2-6程：1000mg d1 。 28天一个疗程，共6程。
2. 泽布替尼：160mg,每日2次，口服。

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复发难治患者
更新要点：含氟达拉滨方案诱导持续缓解＜3年，或难治患者和/或伴del(17p)/TP53基因突变， II级专家推荐增加“泽布替尼（2B类证据）” ， III级专家推荐增加“维奈托克+利妥昔单抗（2A类证据）” 。
说明：MURANO研究显示，维奈托克+利妥昔单抗方案较苯达莫司汀+利妥昔单抗显著提高2年PFS(85% vs 36%)[3] ，且维奈托克+利妥昔单抗方案MRD阴性率显著提高。故该方案推荐用于复发难治CLL患者。
中国自主原研的新型BTK抑制剂泽布替尼，在I期和II期研究中，复发难治CLL/SLL患者均显示出优异的疗效且安全性良好[4,5] 。因此泽布替尼推荐用于初治或复发/难治CLL/SLL患者。 SEQUOIA研究的C组同时探索了其对于初治有del(17p)的CLL/SLL患者的疗效和安全性，总有效率92.7% 。因此泽布替尼可作为初治有del(17p)的CLL/SLL患者的治疗选择。 [6]
【注释】部分增加“维奈托克+利妥昔单抗、泽布替尼的使用方法” 。
1. 维奈托克+利妥昔单抗方案
维奈托克：剂量爬坡阶段：20、50、100、200、400mg/d各1周，共5周，此后400mg/d,口服2年。
利妥昔单抗：第1程：375mg/m2d1(维奈托克完成剂量爬坡次日为第1程d1)；第2-6程：500mg/m2d1 ， 28天1个疗程，共6程。
2. 泽布替尼160mg ，每日2次，口服。

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5
预后评估
目前仍推荐使用CLL国际预后指数（CLL-IPI）进行综合预后评估。

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总结
从2020版CSCO淋巴瘤诊疗指南的慢性淋巴细胞白血病部分的指南更新中，我们发现了新药的力量。初治和复发/难治患者的治疗推荐中，加入了包含小分子药物BCL2抑制剂维奈托克、新型BTK抑制剂泽布替尼的方案。而包含II型CD20单抗奥妥珠单抗的方案被加入了初治患者的治疗推荐中。
CLL14研究结果显示维奈托克+奥妥珠单抗方案显著延长了老年/unfit患者的PFS ，带来了更深、更高、更持久的MRD阴性率。奥妥珠单抗作为II型CD20单抗，具有更强ADCC作用和直接细胞死亡作用，联合方案中先使用奥妥珠单抗治疗，可能降低了维奈托克带来的TLS（tumor lysis syndrome,肿瘤溶解综合征）发生率[2] 。
最近，维奈托克、奥妥珠单抗、泽布替尼3药联合方案治疗初治CLL的BOVen研究报道也出现在了2020 ASCO大会上，三药联合方案不仅降低了TLS的发生率，同时更快速达到了MRD阴性(中位随访11个月， 84%的患者达到了外周血MRD阴性,73%达到骨髓MRD阴性) ， 62%的患者在达到预先设定的uMRD后，停止了治疗。
【癌症肿瘤|2020 CSCO淋巴瘤诊疗指南 | CLL部分更新要点】从2020新版CSCO淋巴瘤诊疗指南CLL的更新要点中不难看出，新药给我们的治疗方案带来了巨大的改变，随着新的靶向药物的出现， CLL的治疗模式逐渐进入无化疗时代。 BCL-2抑制剂维奈托克在CLL患者中疗效显著。同时，从国外CLL/SLL指南可以发现，新型抗CD20单抗奥妥珠单抗已成为初治CLL方案中抗CD20单抗新的基石[7] 。让我们共同期待CLL患者更加美好的明天！