健康传递者~白露|CVIA 述评丨系统性血管炎：被忽视的恶性高血压致病因素

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Volhard和Fahr在1914年首次提出恶性高血压（malignant hypertension ， MHT）的概念，系指以严重高血压（常超过230/130 mmHg）合并眼底视网膜出血渗出和（或）视乳头水肿为表现的一种临床综合征，常累及心、脑和肾等重要脏器，如果得不到及时合理治疗，病情会迅猛进展，导致尿毒症乃至死亡。部分患者即便是在血压控制良好的前提下，仍可能持续进展为肾功能衰竭。 MHT通常继发于原发或继发性高血压，但迄今为止，其潜在的病因以及病理机制均未阐明。

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近期的研究表明，免疫系统，特别是T细胞参与了MHT的发生及其相关的肾功能损害。有临床病例报道指出MHT可伴发大动脉炎或结节性多动脉炎，提示系统性动脉炎(systemic vasculitides)可能与MHT密切相关。系统性血管炎是以血管壁炎症与坏死为主要病理特征的一组炎性自身免疫性疾病，可累及全身各种血管,分为原发性和继发性，全球总患病率为10.3/10万人。
目前主要依据2012年Chapel Hill 共识会议（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC）将系统性血管炎分为7类（表1）；根据病变血管的大小，系统性血管炎大致可分为大血管炎、中血管炎和小血管炎。临床表现多为肺、眼、神经系统和肾脏症状，当累及肾脏时，会出现以舒张压显著升高为特征的高血压。
新疆维吾尔自治区人民医院高血压病诊疗研究中心从2013年1月至2016年12月就诊的11972名患者中筛选出MHT患者70名，病因学的分析表明， 46名（65.71%）患者是由继发性高血压导致MHT 。进一步对继发性高血压的病因追踪发现， 20人患有系统性血管炎，所占比例最大（28.57%），随后是严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（15.71%）、原发性肾性高血压（11.43%）、原发性醛固酮增多症（7.14%）、柯兴氏综合征（1.43%）和胡桃夹现象（1.43%）。这项回顾性研究直接揭示了系统性血管炎可能是MHT发生最主要的原因。
根据临床表现，结合影像学以及特殊实验室检查，研究者对系统性血管炎进行分类。 10例为系统性多动脉炎（Polyarteritis Nodosa ， PAN）， 4例为大动脉炎（Takayasu arteritis ， TA）， 6例抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) - associated vasculitis ， AAV），包括1例肉芽肿多发性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis ， GPA）， 2例嗜酸性肉芽肿多发性血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis ， EGPA）和3例显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangiitis ， MPA）。
这些系统性多动脉炎患者，除了异常增高的血压外，还伴有不同程度的多脏器损伤，临床表现以神经、心脏、肾脏症状最为常见，其他还有耳鼻喉、皮肤以及体重减轻等症状。此外，白细胞、高敏C反应蛋白、血肌酐和24小时尿蛋白均高于正常标准。
系统性血管炎导致高血压、MHT的病理生理机制可能会涉及：（1）累及肾动脉及其主要分支的大动脉损伤导致血管狭窄、肾血流量减少、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活，最终发展成高血压，例如大血管炎、结节性多动脉炎导致的肾性高血压；（2）肾小动脉损伤引起肾小球、肾小管和组织间组织血流灌注不足、肾实质缺血、变性、纤维化，肾小球滤过率减少引起水钠潴留、血容量增加，例如过敏性肉芽肿性血管炎、显微镜下多发性脉管炎导致的肾实质性高血压；（3）血管内皮细胞损伤，促使凝血增强、补体激活，造成肾脏免疫损伤、血栓形成，最终导致血压升高。此外，这些机制之间也会相互影响、形成恶性循环，进一步推动血压上升。分页标题

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由于对血管炎的认知不足、血管炎临床症状、血清学检测缺乏特异性、血管造影和组织病理学检查在临床应用受限，大量的患者可能会被漏诊或是误诊，延误治疗。此外， MHT的病理学特征与血管炎，尤其是小动脉血管炎非常相似，这也使得系统性血管炎在高血压人群中没有得到很好的识别。
而系统性血管炎的早期诊断，对于维持正常的器官功能、降低死亡率确是至关重要。新疆维吾尔自治区人民医院高血压病诊疗研究中心李南方教授团队对血管炎患者的随访表明， 20例患者中发生不良事件5例，包括死亡、脑出血、大咯血、腹主动脉瘤破裂和反复眼底出血各1例，生存者预后不良。因此，如果患者有不明原因的肾萎缩、蛋白尿、血尿、肾功能恶化、多器官受累、炎症指数升高和/或抗核抗体和ANCA阳性，临床医生应予以足够的重视，高度怀疑血管炎。结合皮肤、眼睛、鼻子、咽喉、耳朵的症状，对于诊断也是大有裨益。
这项70例MHT患者的回顾性研究，表明28.57%MHT患者由血管炎导致发病。阿尔及利亚一项单中心研究纳入的279名大血管炎患者中有128名患高血压，说明血压升高在血管炎患者中比较常见。这些都提示了系统性血管炎可能是导致MHT的重要因素。这也提示在临床诊疗中应该提高对系统性血管炎的认识和重视。由于血管炎和MHT之间的因果关系还未有定论，一些学者认为血管炎反映了MHT引起的靶器官损害，是血压显著升高的结果，而非导致MHT的原因。因此还需要更多的临床和实验室证据，进一步确认二者之间的关系。
表1. 2012年Chapel Hill共识制定的血管炎分类
大血管炎(Large vessel vasculitis, LVV) 大动脉炎(Takayasu arteritis, TA)巨细胞动脉炎(Giant cell arteritis, GCA)中血管炎(Medium vessel vasculitis, MVV) 结节性多动脉炎(Polyarteritis nodosa, PAN)川崎病(Kawasaki disease, KD)小血管炎(Small vessel vasculitis, SVV) ANCA相关血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)–associated vasculitis, AAV)显微镜下多血管炎(Microscopic polyangiitis, MPA)肉芽肿性多血管炎(Granulomatosis with polyangiitis, GPA)嗜酸性肉芽肿性多血管炎(Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)免疫复合物性小血管炎(Immune complex SVV) 抗肾小球基底膜病(Anti–glomerular basement membrane (anti‐GBM) disease)冷球蛋白性血管炎(Cryoglobulinemic vasculitis, CV)IgA血管炎(IgA vasculitis (Henoch‐Sch?nlein, IgAV)低补体血症性荨麻疹性血管炎(Hypocomplementemic urticarial vasculitis, HUV, anti‐C1q vasculitis)变异性血管炎(Variable vessel vasculitis, VVV) 贝赫切特病(Beh?et's disease, BD)科根综合征(Cogan's syndrome, CS)单器官血管炎(Single‐organ vasculitis, SOV) 皮肤白细胞破碎性血管炎(Cutaneous leukocytoclastic angiitis)皮肤动脉炎(Cutaneous arteritis)原发性中枢神经系统血管炎(Primary central nervous system vasculitis)孤立性主动脉炎(Isolated aortitis)其他(others)与系统性疾病相关的血管炎(Vasculitis associated with systemic disease) 红斑狼疮相关血管炎(Lupus vasculitis)类风湿关节炎相关血管炎(Rheumatoid vasculitis)结节病相关血管炎(Sarcoid vasculitis)其他(others)与可能的病因相关的血管炎(Vasculitis associated with probable etiology) 丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎(Hepatitis C virus–associated cryoglobulinemic vasculitis)乙肝病毒相关血管炎(Hepatitis B virus–associated vasculitis)梅毒相关主动脉炎(Syphilis‐associated aortitis)药物相关免疫复合物性血管炎(Drug‐associated immune complex vasculitis)药物相关ANCA相关血管炎(?Drug‐associated ANCA‐associated vasculitis)肿瘤相关血管炎(Cancer‐associated vasculitis)其他(others)参考文献分页标题
Zhu Qing, Liu Shasha, Heizhati Mulalibieke, et al. Systemic Vasculitis: An Important and Underestimated Cause of Malignant Hypertension. Cardiovascular Innovations and Applications. 2019;4(2):99-108.
述评者背景

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【健康传递者~白露|CVIA 述评丨系统性血管炎：被忽视的恶性高血压致病因素】刘雅，陆军军医大学药理学教研室教授、博士、研究生导师。享受军队专业技术人才岗位津贴，陆军军医大学优秀人才库重点扶持对象。现任中国药理学会心血管药理学专委会委员、抗炎免疫药理学专委会委员，重庆市药理学会理事，重庆市药学会委员， Cardiovascular Innovations and Applications青年编委。长期从事心血管疾病炎症机制与药物防治的研究。主持国家自然科学基金青年和面上项目3项，重庆市自然科学基金1项，主要成员参与“重大新药创制”重大科技专项、国家自然科学基金国际(地区)合作与交流项目等课题10余项。发表论文30余篇，其中第一和通讯作者SCI论文10篇。主研参与3项心血管疾病新药的研发，其中1项已获得国家新药证书及药品生产注册批件。参编《心脑血管药理学》专著1部。