丁香医生|近视激光手术，是接近「完美」的手术

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芋头的眼科研究所
眼科博士
主治医师、硕士研究生导师
激光手术矫正视力对眼睛到底有没有伤害？
有，没有伤害就不叫手术了。
但是！现代医学孜孜不倦的在追求「完美的手术」：获利大，创伤小，恢复快，伤口恢复后完全看不出来。
以此为标准，近视激光手术就是所有现存的手术中很接近「完美」的手术了。
为什么称其为接近「完美」的手术呢？
矫正视力效果好
手术效果怎么样？
我们来看一组 2018 年美国眼科学会编写总结的屈光不正与屈光手术操作指南（Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern?）中总结的权威数据：（注：LASIK 和 PRK 都是基于准分子激光的手术方案）

2009 年 Solomon 课题组统计了过去十年全世界 1581 篇近视相关论文，包括 1630 万近视及远视眼 LASIK 手术患者，年龄在18～67 岁之间，97% 的患者术后得到预期视力。
在一项双眼对比的研究中，术后 6 个月， 92% 的 LASIK 患者和 94% 的 PRK 患者获得了 1.0 或者更好的视力。
美国 FDA 关于 LASIK 质量与生活的研究显示， 99% 的海军手术患者和 96% 的常规手术患者在 LASIK 术后 3 个月获得了双眼 1.0 或更好的视力。
一项激光近视手术 10 年的观察，术前 600 度以下的患者在术后 10 年的近视平均回退度数为 10 度（10 度是根本感受不出来的）。

飞秒激光在眼科的应用才 10 年左右，所以大数据和远期观察不多，由于技术更迭，飞秒激光手术的短期和长期效果会比准分子激光更好。
手术过程安全
飞秒激光手术过程一定万无一失吗？
我们来设想一些极端情况：
手术中间突然不自觉得眼睛转动了，会怎样？
答：首先，眼睛手术中是被「嘬」着的，有持续存在的负压吸引，除非强力乱动，不然是转不动的。那么，实在转动了，在转动的一瞬间，「嘬」的感觉消失，激光会马上自动停止。
停止以后怎么办？不管进行到什么程度，重新「嘬」上，机器里都有傻瓜程序可以接上之前断开的激光，继续自动完成手术。
更极端一点，手术中整个手术室突然停电，或者遇到山崩海啸，不可抗力导致手术中断。怎么办？
答：没问题，结束手术，回家点眼药，过三个月又是一条好汉，激光的伤口会严丝密缝的长上，重新测量后按照同样的程序再来一遍就是了。
所以，近视眼激光手术是个高度程序化的超快手术，在手术过程中以及术后很少会出现预期外结果，几乎没有给医生或者患者犯错的机会。
那么我们谈手术造成的伤害，一定要辩证的看，看伤害是暂时的？还是永久的？是可以接受的？还是毁灭性的？这样才能权衡利弊，判断这个手术的价值。
比如医生建议你剖宫产手术，你不会因为肚子上伤口大而拒绝，因为伤口虽大，但能愈合，一条会长上的伤口一定不如母子平安重要。
近视眼手术也一样，如果手术伤害大于摘镜的益处，或者术后不良反应很多，那么手术不会在全球广泛推广。
事实上，截止到 2019 年 9 月，我国开展屈光手术的单位超过 1000 余家，处于临床应用的准分子设备共有 1400 余台，飞秒设备 1100 余台，其中全飞秒 350 台。
术后不良反应少
随着技术的革新，很多术后常见的并发症发生率也大大降低。
伤口愈合不良：激光技术的进步，让角膜的切削已经精确到飞秒级别，以前是指哪打哪，现在是指哪个微米打哪个微米，不仅精确，而且可以做到不破坏表层，周边无碎片，不烧焦，没有热量扩散。分页标题
试想我们有时被小刀割破了手，如果小刀够锋利，那么伤口即便深也会很快长好，愈合后不留痕迹。所以激光近视眼手术术后愈合好，即便在显微镜下面观察，也很难找到手术痕迹。
干眼：据报道，有 35% 的 LASIK 准分子激光手术患者术后 3 个月时会自诉存在干眼的不适，其中有 25% 的患者术前检查没有干眼，也就是手术带给他们额外的不舒适。
业界普遍认为术后的干眼是因为准分子激光手术切断了神经，而神经的再生缓慢，影响了泪液的分泌和分布。随着神经的再生，大多数人术后的干眼可以缓慢缓解。
全飞秒 SMILE 手术的表层伤口大小只有 LASIK 的 10% ，切断的角膜上皮下神经也只有 LASIK 的 10% ，因此全飞秒术后的干眼发生率比 LASIK 低。
另外，据研究报道，激光近视眼手术后舒适度和满意度均比带隐形眼镜的舒适度和满意度高了不少，也就是说，如果你可以接受戴隐形眼镜，那么你应该也可以适应近视眼手术。
视力回退：总有人问，做完近视眼手术是否会视力回退，或者过几年又出现几百度近视？早期的 PRK（一种准分子激光的手术方案）确实相对度数回退较多，据研究统计，术后 1 年以内有不到 1% 的人群视力下降了 2 行或以上，术后 1 年以上有 14% 的患者度数增加了 100 度以上。
而一个 LASIK 的相关研究显示术后有 95% 的眼睛误差都在 100 度以内，基本不影响视力和清晰度，飞秒激光中这一比例进一步升高。（注：LASIK 和 PRK 都是基于准分子激光的手术方案）
当然，还有极少数不幸运者会受到一些特殊伤害，发生比率堪比火车出轨，飞机坠落。

0.012% 的患者出现角膜瓣的移位（全飞秒手术已经没有角膜瓣了，这个并发症只在传统的角膜刀式准分子激光 LASIK 手术和半飞秒中出现）
0.04～0.6% 的角膜扩张，全球报道差别较大，如果度数太高，切削过多，剩余的角膜太少，术后就容易保留不了原本的稳定结构，出现扩张，表现就是视力下降，其中散光度数大幅增加。
近年来，全世界屈光近视眼专业的医生共同做了很多努力，规范术前的评估，制定了很多标准和红线，比如手术度数不能超过多少；残留角膜厚度必须达到多少；总之把可能出现这个问题的人群排除在手术范围内，尽量防止角膜扩张这样的可避免并发症出现。
非常非常少见的角膜感染，少见到常常是国际论文个例报道，无法计算比例。其中大部分都有没有用好眼药水，眼睛沾脏水，术后揉眼等不安全行为。
还有一小部分特殊病例，是每次学术会议上最让人唏嘘感叹的部分，比如有次一位美国教授的病例报道，一位患者在激光手术后 2 年，黑色的角膜上出现了很多白色的斑点。排除了各种并发症以后，教授建议他做了一个基因检测，后来发现存在基因突变。基因突变导致了角膜出现白色的斑点，只是他恰巧在出现的 2 年前做了激光近视眼手术。

应用价值高、操作简单
2018 年的诺贝尔物理学奖花落一种简称为 CPA 的超强的脉冲激光，中文名字叫「啁啾脉冲放大」。
这个名字像闹着玩一样的黑科技，就是我们现在常常听到的「飞秒激光」！一飞秒就是 1/1000 万亿秒，时间虽短，却具有非常高的瞬时功率，比全世界发电总功率还要多出百倍。
飞秒激光在近十余年来应用于近视眼手术，全飞秒 SMILE? 手术被用作科学背景图出现在了 2018 诺贝尔物理学奖发布现场。
在诺贝尔评审文件中明确提到：全飞秒手术的具体应用情况和价值，是诺奖评审的重要依据之一。
这么高端的技术，操作起来一定非常复杂吧？
恰恰相反，这个眼科最大的黑科技，却拥有最傻瓜的操作。分页标题
大几百万的机器，每一个步骤都精密设计，一台全飞秒手术，医生需要做的就是：
点表面麻醉眼药水 —> 铺手术治疗单 —> 把一个独立包装一次性负压吸引环连接上机器 —> 屏幕上选择程序 —> 按下启动键 —> 把激光切开的角膜片分离取出 —> 手术结束。
哈？就这么简单？？
大概就是一键美颜的感觉了。
那么准分子激光和半飞秒手术呢？不好意思，操作步骤更简单一点，同样属于傻瓜相机一键下去拍出全画幅单反相机的效果。
患者配合方便
近视眼手术的患者其实都不能被称为「患者」，因为他们没病，从眼睛的功能上来说，都是正常的，只是要获得清晰的视力需要加上镜片。而近视眼手术就是将眼睛表面戴的镜片中和到黑眼珠「角膜」里。
毕竟角膜是这个世界上最高级的定焦镜头，试想生活中一千多度的镜片就已经厚到如啤酒瓶一样，而角膜半个毫米的厚度，匹配着 4000 多度的度数。基于如此给力的人类角膜，近视眼手术才得以开展。
所有的医生都羡慕近视眼手术医生，因为患者大多是年轻人，好沟通，配合佳，理解强，自己还会上网了解一些相关背景知识，手术中会有一个负压环轻轻的「嘬」着眼睛，不让眼球乱转动，然后按钮启动，噼噼啪啪几十秒，激光就打完了，话少省事还效率高。
激光近视眼手术在我国已经历经了 27 年春秋。 2011 年我国引入全飞秒手术后， 2019 年已经突破了 100 万例，全球全飞秒近 200 万例，很难想象还有哪些其他手术能达到这样的体量和疗效。
在近视领域，中国力量是当之无愧的走在世界前沿，也在部分环节领跑世界。
当科技开始狂飙时，我们离更安全、更精准的完美手术会越来越近。
作者知乎 ID ：芋头的眼科研究所
非典型性眼科博士

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监制饭饭
排版 Susie
参考文献
[1]R. S. Chuck et al., Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern?. Ophthalmology 125, P1-P104 (2018).
[2]李莹教授：激光角膜屈光手术并发症的防范和规范化治疗，国际眼科时讯， 2019-09-17.
[3]中华医学会眼科学分会眼视光学组;我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018年) 中华眼科杂志, 2018,54(1) : 23-26.
[4]中华医学会眼科学分会眼视光学组; 我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2018年）；中华眼科杂志；2016.1（52）15-22
[5]聚水成涓，积秒成周，百万微笑，百家助力——中国全飞秒SMILE?手术量突破100万例、蔡司新准分子MEL90中国用户突破100家，国际眼科时讯， 2019-03-24.
[6]全世界近200万眼全飞秒手术中国占一半以上，信息时报讯， 2019.12.15.
【丁香医生|近视激光手术，是接近「完美」的手术】[7]高中生近视率超八成中国近视防控形势不容乐观， ****海外版， 2019.8.30.