治疗|【以案说医】邓铁涛：健脾补肾，益气活血，多发性硬化取佳效气血|疼痛|临床|

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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
徐某，女，时年45岁。
【发病过程】
1998年初患者出现视力下降，眼痛、继之四肢麻木，疼痛，无力，活动障碍，经某医院CT、MRI扫描，脑白质内见多个髓鞘破坏病灶，遂确诊为多发性硬化，经介绍求治。
【首诊证候】
1998年6月9日初诊
诊见：四肢麻木，疼痛，抬举无力，视力下降，眼痛，焦虑，心烦不寐，大便难，舌胖淡红苔白，脉滑重按无力。先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾。
【辨证论治】
先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾。
一方：法半夏、白扁豆花、竹茹各10克，枳壳、橘红各6克，酸枣仁18克，甘草5克，茯苓、丹参各15克，大枣（去核）4枚。 5剂，水煎服。
二方：鸡血藤、太子参各24克，茯苓、白术、柴胡各12克，白芍15克，枳壳、炙甘草各6克，郁金、素馨花各10克，桑寄生30克，黄芪60克。 7剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：7月5日
先后服上方20多剂，肢体麻木，疼痛症减，烦躁多虑明显减轻，睡眠好转，但仍肢软无力，口干痰粘，舌胖淡红苔白，脉细。治以健脾益气，活血通络兼养肝肾。
处方：威灵仙、宽筋藤、酸枣仁、丹参、太子参各18克，五爪龙、黄芪各50克，甘草5克，桑寄生30克，胆南星、郁金各10克，茯苓、菟丝子各12克。
三诊：1999年6月25日
服上方近1年，睡眠佳，四肢麻木疼痛明显改善，自觉体力恢复，精神舒畅，舌淡苔薄，脉细弱。治以健脾补肾，益气活血为主。
处方：太子参、威灵仙、宽筋藤、丹参各18克，甘草6克，旱莲草、胆南星、女贞子、郁金各10克，桑寄生、夜交藤各30克，赤芍、茯苓各12克，调理善后。
【按语】
多发性硬化，出现全身情况，不但皮肤受损，并可波及内脏器官，严重者心、肾、肺等重要器官受损，可危及生命。也有与多发性肌炎、皮肌炎、红斑狼疮、类风湿等以重叠综合征形式存在，有的西医也称之为“混合性结缔组织病” 。多发性硬化病理特征为中枢神经系统内散在的多发性脱髓鞘“硬化”斑块，临床以视力障碍和肢体瘫痪为主要表现。多发性硬化患者不但皮肤受损，而且可有多器官如食道、肠、肺、心、肾等器官损害的表现。
根据其临床上既有功能性障碍又有实质性损害，病情多呈复发且有虚损性的特点，邓老认为可属于中医的痿证、痹证、虚损等病症范畴。
病因病机：本病主要由于先天禀赋不足、后天失调，或外邪所伤，或内伤劳倦、情志刺激，或疾病失治误治，或病后失养导致脾胃受损、累及他脏以致气血亏虚、筋脉失养、或痰、瘀、风邪、湿热阻滞经络所造成。本病多以正虚为本，邪实为标，正虚以气血亏虚为主，邪实主要以风、湿、痰、瘀为主。分页标题
【治疗|【以案说医】邓铁涛：健脾补肾，益气活血，多发性硬化取佳效】辨证论治：邓老认为本病应属于虚损性疾病，以正虚为本，邪实为标；结合脾主肌肉的理论认识和临床运用，其病机主要为脾胃虚损，气血亏乏。脾胃为后天之本，气血化生之源，为气机升降出入之枢机。脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢沉重无力，痿软不能随用；脾虚胃弱，升降枢机不利，则语言不清，吞咽困难；脾胃虚损，气血生化乏源，肝血不足，肝窍失养，故见视矇、复视、视力障碍；病人多见腰膝酸软、甚或瘫痪、舌淡胖有齿印、脉沉缓等一派脾肾两虚之征象。邓老认为，本病的产生，固然有脾胃虚损正虚的一面，亦有风、湿、痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面。
方药特色：根据“虚则补之，损者益之”之旨，当以补中益气，养血益精为治疗大法，邓老善用四君子汤或黄芪桂枝五物汤，重用党参(或太子参)、黄芪等药，加何首乌、枸杞子、鸡血藤、黄精为基本方，疗效比较满意。
除了上述益气养血治本以外还应注意标本兼治，祛邪通络治其标。
1.风湿阻络患者常兼见肢体麻木、拘挛、震颤、行走不稳、脘腹痞闷、身体困重、束带感、甚至疼痛、胀痛等。本型尤以急性期、发作期为多见。此因病人阳气先虚，卫外失固病邪乘虚而入，袭踞经遂，气血为邪所阻，风湿交结，阻滞经络，脉络凝滞不通所致。邓老主张治以祛风、通络、除湿，善用豨签草、威灵仙、木瓜、宽筋藤、丝瓜络、白花蛇、乌梢蛇、僵蚕、全蝎等，既祛风、除湿、宣通经络，又借血肉有情之虫类药搜剔络邪，祛除病根，使浊去凝开，经行络畅，邪除正复。邓老常用此方伍大剂量黄芪、丹参、五爪龙、鸡血藤治疗神经肌肉系统疾病，疗效比较满意。
2.痰瘀阻络患者多见神志症状表现突出，如焦虑、烦躁、心烦不寐、语言不清、肢体麻木疼痛、甚至刺痛、唇舌紫暗、舌苔厚腻、脉弦滑或细涩等，尤以复发期为多见。此乃久病入络，病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少、周流不畅，经脉凝滞不通，痰瘀互结，胶着不去，凝塞脉道所致。治以祛痰、活血、化瘀通络为主。邓老善用温胆汤合桃红四物汤加丹参、郁金、三七等，乃通则不痛也。
临证体会：“急则治其标，缓则治其本” 。邓老认为上述各法可根据病情需要酌情使用，扶正祛邪标本兼顾，来诊时已先用激素治疗的，则应注意配伍清热养阴之品如生地黄、旱莲草、女贞子、玉竹、麦冬、夜交藤、忍冬藤等；待治疗见效。病情稳定时方可缓慢递减激素，不可骤然停药，以防病情反复。另外，本病常有复发缓解交替出现，因此，治疗必须耐心，凡临床治愈后需要继续服药1～2年，以巩固疗效，防止复发。
本案患者以四肢麻木，疼痛，抬举无力，视力下降，眼痛，焦虑，心烦不寐，大便难，舌胖淡红苔白，脉滑重按无力为主证，证属脾胃虚损，气血亏乏；既有脾胃虚损正虚的一面，亦有痰浊、瘀血阻滞经络邪实的一面。治疗先以祛痰安神为主，继以健脾益气养肝肾调理善后。
（本案编写：黄子天邱仕君）
【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理， 2019.12 ，广东科技出版社】

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