9、医护人员呼吸机,正处于待机模式,确保病床附近的仪器妥善放置 ， 避免有可能遮挡呼吸机的显示屏,考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机,定期审核员工严格执行相关操作流程,案例二：遗漏的棉球,事件简介,一位下肢截肢的病人 ， 医生用线锯截段断胫骨后,骨髓腔出血严重 ， 医生用一个棉球添塞住了骨髓腔 ， 为的是减,少手术中出血 ， 然后进行其他的操作 ， 各部位清理完成 ， 冲洗,刀口 ， 缝合 ， 可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球 ， 手术顺利,完成 ， 可是术后患者一直发烧 ， 刀口愈合不良 ， 找不出来原因,后来病人去了上级医院 ， 重新打开了刀口探察 ， 发现了那个棉,球 ， 已经几个月过去了 ， 一场医疗事故纠纷不可避免的发生了,案例二：遗 。

10、漏的棉球,教,训,1,现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端,一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液,2,一些医院使用的棉球没有清点数量 ， 只是强调洗手护士要督促医,生及时将用了的棉球交还护士 ， 由护士扔进污物盆里 。
而一些医院,要求清点棉球 ， 污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点 ， 有效避,免了棉球的遗漏,3,手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识 ， 一个办法,是 ， 每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好 ， 使用后连同钳子一起,归还 ， 尽量避免棉球单独上台 ， 特别是体积比较小的消毒棉球 ， 钳,子夹住比较醒目 ， 不易遗忘 。
同时保证每次只上台一个棉球 ， 使用,后跟换 。
巡回护士也要及时提醒,案 。

11、例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索,事件简介,丽都医院儿科病区 ， 值班护士芳芳加药完毕准备为患,儿静脉穿刺 。
患儿看到护士端过来的治疗盘 ， 一看到针头和药液,就开始哭闹不止 ， 护士耐心地跟患儿交流 ， 宝妈也配合的让宝宝,伸出小手让护士选血管 。
可是患儿拼命挣脱 ， 大哭大闹！护士随,手拿过一个平时给患儿穿刺后固定手的小盒子 ， 患儿开始安静下,来 ， 接过来开始玩弄纸盒 。
护士这时拿过患儿的手 ， 扎上止血带,患儿又开始哭起来 ， 并在护士专注于操作时伸手打了护士一耳光,孩子打一下也没什么 ， 患儿家属并未责怪患儿 ， 反而表扬自家宝,宝“手麻利” ， 护士并未介意 ， 专心致力于静脉输液操作,案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索 。

12、,事件简介,患儿又指着治疗台上加药后的哌拉西林钠小药瓶 ， 嚷着妈妈,去拿 ， 患儿家属二话没说就从治疗台上拿了小瓶递给患儿 ， 护士说患儿,不可以玩这个 ， 患儿家属说“没事” ， 患儿这时安静地玩起了小药瓶,护士趁机为患儿进行静脉穿刺 ， 穿刺成功后护士正在固定针头时 ， 忽听,患儿大哭 ， 患儿嘴唇被小药瓶划破了 ， 鲜血直流！患儿家属情急之下伸,手推了护士一把 ， 说“没见过你这么不负责任的护士！”护士解释说当,时已经告知你不可以玩的啊？可是患儿家属却说那你为何不夺过去不让,他玩呢？我们不懂你还不懂吗？无论护士怎么解释 ， 患儿家属一口认定,是护士不负责任 。
护士通知了儿科医生 ， 医生过来处理患儿伤口 ， 患儿,大哭大闹 ， 开始呕吐不止, 。

13、案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索,处理结果,事情发展到后来 ， 场面失控 ， 最后家属不依不饶找到院,领导 ， 让护士赔偿损失 。
经协商解决 ， 最后院方妥协,免除患儿住院期间所有费用 。
护士被扣除三个月工资,案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错,事件简介,患者女,84,岁 ， 患有末期黑色素瘤 ， 于,11,月,18,日因腹痛,到医院急症室求诊 ， 同日转送北区医院外科病房留医,X,光报告显示,病人肠脏有穿破及渗漏情况 ， 因其入院时病情已十分危殆 ， 家人同,意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗,病人入住外科病房后 ， 医生为病人安排输注营养液 ， 为其提供水分,与基本营养 。
由于病人出现剧痛 ， 医生于当日上午,11,时,45,分开 。

14、始,再为病人处方每小时,3.3,毫升 ， 相等于,1,毫克吗啡含量的输注液 ， 为,病人止痛,至下午,2,时 ， 病房护士发现营养液已经用完 ， 遂安排一名护士学生协,助更换 。
但该护士学生将新的混合液挂上输液架后 ， 在调校输注剂,量时 ， 却,误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器 ， 调校至每小,时,83,毫升 ， 即医生处方的,25,倍,案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错,约,1,小时后 ， 吗啡输注液的仪器发出提示声 ， 提示有关输注液已经用,完 。

来源：(未知)

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标题：护理|护理不良事件年度分析报告( 二 )