1、护理不良事件年度分析报告,重点内容,1,2,3,4,患者安全国内外现状,2015,年护理不良事件汇总分析,院内外典型护理不良事件案例分享,护理安全常见问题及防范措施,一、患者安全国内外现状,患者安全的国际趋势美国,据美国哈佛大学研究发现,4,的住院患者遭受某种不良事件的伤害,70,的不,良事件导致暂时性功能失能,14,的异常事件导致死,亡,美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护,理不良事件相关数据,1.html,患者安全的国际趋势美国,每年约,44,000,98,000,的美国人,因为医疗行为死亡,十大死因第,8,位,高于乳癌,交通事,故,艾滋病,国家花费,290,380,亿美元,年 。

2、,平均每件不良事件的发生 ， 都会,增加,6-9,个住院日,患者安全的国际趋势,欧盟联合会：每年,8,12,住,院患者由于院方原因受到伤害,澳洲的医疗质量专题调查委员,会：每,10,个患者中就有一个遭受可,预防的伤害以及造成与医疗护理相,关的不良后果,患者安全国内关注,2006,年国际护士节主题,卫生部医院管理年核心内容,2009,年卫生部医院管理年,2015,年中国医院协会,保证安全的护士配置,保障患者的生命安全,保障医疗安全,患者安全目标,患者十大安全目标,二,2015,年护理不良事件汇总分析,近三年护理不良事件对比分析,140,120,100,80,60,40,20,0,2013,年,201 。

3、4,年,2015,年,77,128,117,2015,年护理不良事件汇总,事件名称,跌倒,坠床,管路滑脱,输液,输血反应,用药错误,非难免压疮,锐器伤,医疗材料故障,投诉,烫伤,患者身份,部位）识别错误,输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎,其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液,瓶掉落、漏测血糖,合,计,上报例数,17,14,11,8,6,4,3,2,2,3,2,5,77,2015,年护理不良事件分类,输液并发症,患者身份识别错误,3,4,烫伤,投诉,3,3,医疗材料故障,4,锐器伤,5,非难免压疮,8,用药错误,10,管路滑脱,18,输液/输血反应,14,其他,6,跌倒/坠床,22,跌倒/坠床, 。

4、管路滑脱,输液/输血反应,用药错误,非难免压疮,锐器伤,医疗材料故障,投诉,烫伤,患者身份识别错误,输液并发症,其他,护理不良事件分级统计图,40,40,35,30,25,20,15,10,5,0,10,4,1,22,护理不良事件科室分布统计图,2015年护理不良事件科室分布,20,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,19,11,8,7,6,5,4,3,3,3,3,3,2,内,一,科,内,三,科,骨,科,内,二,科,妇,产,科,I,C,外,U,二,科,儿,科,急,诊,科,手,术,室,眼,外,一,耳,科,鼻,喉,科,中,医,科,护理不良事件各月上报情况,护理不良事件科室分布统计图, 。

5、2015年护理不良事件各月上报趋势图,14,12,11,10,8,7,6,5,4,2,1,0,1月,2月,3月,4月,5月,6月,7月,8月,9月,10月,11月,12月,1,2,5,7,6,10,10,12,护理不良事件发生时段分布,2015年护理不良事件发生时段分布,40,35,30,25,20,15,10,5,0,白班,36,32,9,中午,夜间,护理不良事件发生人群分布,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,N0,N1,20,41,13,3,N2,N3,2015,年护理不良事件柏拉图,2015,年护理不良事件柏拉图,80,70,60,50,54.6,40,30,20, 。

6、10,0,0,管,路,滑,脱,用,药,错,误,床,锐,器,伤,投,诉,烫,伤,医,疗,材,料,故,障,非,难,免,压,疮,患,者,身,份,识,别,错,误,输,液,并,发,症,血,反,其,他,应,100.0,100,87.0,90.9,93.5,90,80,70,60,50,40.3,40,30,17,22.1,14,11,20,8,6,4,3,2,2,3,2,5,10,0,77.9,72.7,65.0,81.8,84.4,跌,倒,坠,输,液,输,从上图显示发生率居前位的是,跌倒,坠床,管路,滑脱,输液,输血反应,2015,年跌倒,坠床原因分析,2015,年跌倒,坠床改进措施,三、院内外典型护理 。

7、不良事件案例分享,案例一：投诉,当班护士于,13:10,巡视病房时 ， 发现,3,床病员付,右手背静脉输,液处肿胀（约,1cm,1.5cm, ， 查看病员输入是蔗糖铁组余液,20ml,立即停止输液 ， 告知病员,蔗糖铁渗漏易引起组织坏死,建议拔出输液针头休息片刻后再输余液 ， 并告知病员肿胀部位,凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好 ， 立即报告值班医生 ， 于,13:39,开,医嘱多磺酸粘多糖乳膏 ， 于,13:42,通知,3,床病员家属去药房,自行,取药,病员在病房情绪很激动 ， 且大哭大闹并投诉到行风办,投诉原因分析,案例一：香港护士忘开呼吸机事故,事件简介,一名,58,岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院 ， 其间因病情转差转送,深切 。

8、治疗部 ， 并需以呼吸机协助呼吸 ， 但一名护士关机调整呼吸机,配件后 ， 竟忘记为病人重开呼吸机 ， 病人一分钟后被发现心跳停顿,虽然医生已立即急救 ， 但病人最终抢救无效 ， 当天晚上死亡,案例一：香港护士忘开呼吸机事故,调查结果,此过程中有四个因素导致事件发生,护士急于协助抢救 ， 未有注意到呼吸机处于待机模式,护士未严格执行调整呼吸机的操作流程,呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡,事件中使用的呼吸机没有声音提示功能 ， 提醒医护人员呼吸机处于,待机模式,案例一：香港护士忘开呼吸机事故,改善建议,加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练,改善调整呼吸机的操作流程,建议生产商为呼吸机加入声音提示功能 ， 以提醒 。

来源：(未知)

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标题：护理|护理不良事件年度分析报告