配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算;
负责医保基金运行数据的测算分析 。
执行内控制度和风险控制管理工作;
对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作;
负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨;
负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核;
负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等 。
(三)医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制 ， 接受医服中心巡查 。
牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配 ， 配合做好不同医 。

7、疗集团之间和县域外转诊病人费用结算 ， 推进按病种付费、DRGs等支付方式 ， 防控欺诈骗保行为 。
规范管理医保基金 ， 控制医保基金不合理支出 。
(四)医服中心职责：完善组织架构 ， 建立健全规章制度 ， 明确岗位职责 ， 配备专业人才队伍 ， 提高从业人员能力和职业素养 。
发挥统一法人管理和机构网络优势 ， 运用现代技术手段 ， 独立经办服务 ， 为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务 。
在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及180补充保险业务过程中 ， 对由城乡居民基本医保基金支付的治疗 ， 药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿 ， 须严格执行城乡居民基本医保管理规则 ， 自觉主动接受县医保中心监督指导 ， 及时受理和解决参保居民提出和反映的问题 。

8、 ， 对有关城乡居民基本医保的问题及时整改 。
对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的 ， 全额承担医保基金损失费用 ， 接受从经办费用中扣减损失费用 ， 经办费用扣减不足的 ， 负责补齐 。
按协议对定点医疗机构进行监管 ， 对具体医疗行为实施网上实时监控 。
包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用 ， 是否存在不合理用药(医用耗材)、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为 。
四、工作步骤按照国家、省、市部署 ， 我县监督稽查行动从20*年*月到20*年*月分四个阶段进行 。
第一阶段：动员部署阶段(*月下旬) 。
进行动员部署 ， 组建专项行动检查组 ， 制定行动实施方案 ， 公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话 。
第二 。

9、阶段：集中检查阶段(*月*月底) 。
按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查 ， 结合我县实际开展内部排查实施常态监督检查常态化 ， 每月不定期检查核查不少于一次 。
根据日常监管、和投诉举报等线索 ， 重点梳理、集中检查 ， 不留死角 。
对锁定的可疑机构和个人 ， 开展深入细致的调查和检查 ， 查实违规事实 。
对于检查中发现的违规情形实事清楚 ， 情节严重的从严、从重、从快处理到位 。
第三阶段：整顿处理总结阶段(*月至*月) 。
对本年度中稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报 ， 有违法违规行为的及时处理 。
对违反医疗保险协议约定的 ， 经办机构按协议约定进行处理 ， 并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;
超出医保保障管理有关规定的 ， 移交具有管理权限的部门进行处理 ， 同时依法对违法违规行为进行行政处罚;
对涉嫌违规违法或犯罪的 ， 视情形分别移送公安机关或纪委监委 。
梳理各种违规案例 ， 向社会通报 ， 形成宣传舆论声势 ， 形成震慑 。
同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化 。
同时将骗保行为纳入诚信管理体系 ， 建立“黑_____”制度 ， 并向社会公开 。

来源：(未知)

【学习资料】网址：/a/2021/0318/0021715024.html

标题：2020|2020年医保监督稽查工作详细计划參考模板( 二 )