1、2020年医保监督稽查工作详细计划一、加大打击力度 ， 巩固高压态势(一)监督检查方式 。
20*年将集中专门力量 ， 采取“双随机、一公开” ， 即在监管过程中随机抽取检查对象 ， 随机选派执法检查人员 ， 抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式 ， 对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查 。
并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式 ， 将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围 ， 并加快向事中拦截和事前提醒延伸 。
实现定点医药机构现场检查全覆盖 。
(二)突出打击重点 。
针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点 ， 聚焦重点 ， 分类打击 ， 对应施策 。
针对定点医疗机构 ， 要进一步按照其服务特点确定监管重点 ， 二级及以上公立医疗机构 ， 重点查处分解收费 。

【2020|2020年医保监督稽查工作详细计划參考模板】2、、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;
基层医疗机构 ， 重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;
社会办医疗机构 ， 重点查处诱导参保人员住院 ， 虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为 。
针对定点零售药店 ， 重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为 。
针对参保人员 ， 重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为 。
针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构) ， 要加强监督检查 ， 重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗” 。

3、、“内外勾结”等行为 。
(三)加强协议管理 。
采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式 ， 全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核 。
严格费用审核 ， 规范初审、复审两级审核机制 ， 通过智能监控等手段 ， 实现医疗费用*%初审 。
采取随机、重点抽查等方式复审 ， 住院费用抽查复审比例不低于5% 。
二、检查内容(一)医疗机构 。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口 ， 拒绝、推诿病人 。
2.医疗服务项目设定不规范 ， 医保支付价执行不到位 ， 收费情况不公示 ， 超标准收费 ， 重复收费 ， 分解收费 ， 串换项目收费 ， 收费清单不提供 ， 人卡核对把关不严 。
3.治疗和检查记录不全 ， 药品、耗材进销存台账不真实 。

4、、不完整 。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院 。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等 。
6.违反诊疗规范 ， 过度检查、过度用药、过度治疗 。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等 。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围 。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据 ， 为参保人员提供虚假发票 ， 超医保支付范围(限定)结算 ， 为非定点医药机构提供刷卡结算服务 。
10.套取、骗取医保基金的其他行为 。
(二)定点零售药店 。
1.不按处方管理规定配售药品 ， 超量出售药品 ， 药师在岗制度落实不到位 ， 药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放 。
2.为参保 。

5、人员虚开发票、套取现金提供帮助 。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等 ， 盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值 。
4.超医保支付范围(限定)结算 ， 为非定点医药机构提供刷卡结算服务 。
5.串换药品(医用材料、器械) ， 相关“进销存”台账未建立或数据不真实 。
6.套取、骗取医保基金的其他行为 。
三、工作职责(一)医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法 ， 完善医疗保障基金安全防控机制 ， 实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度 。
监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用 ， 规范医保经办业务 ， 依法查处医疗保障领域违法违规行为 。
(二)医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律 ， 确保医疗保险及医疗救 。

6、助等各项基金的安全;
负责建立基金财务分析制度;
负责各项基金的会计核算及支付管理;
负责各项基金的分类管理;
负责各项基金财务预决算、支付、管理;

来源：(未知)

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