1、自动扶梯与自动人行道 年度自行检查报告 告编号报 位名称使用单 码注册代 设备类别 日期 20 年 月自检 日 编号码 维二 批准审核 编制 公司 页15共 页1第目 录 填写说明 . 3 信 息 表 . 3 使用单位资料自查表 . 5 维保单位自检项目及结果 . 5 附录1防夹装置尺寸 . 12 附录 2 年度维保项目自检表 . 12 附录3安全管理员 . 14 页15共 页2第填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查 。
2、检验依据为TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和其第1号、第2号修改单 。
3、有最大值或最小值要求的 ， 填最大 。

2、或最小数值 。
数值需要修约时 ， 按数值修约规则（GB8170-87）的规定执行 。
4、既有测试数值要求又有定性要求的项目 ， 按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的 ， 按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的 ， 既要填写定性要求不合格的内容 ， 又要按第3条要求填实测数值 。
5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的 ， 填写“”； B、结果为“无此项”的 ， 填写“/”； C、结果为“不符合”的 ， 填写“”； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内 。
7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效 。
8、本报告宜由计 。

3、算机打印输出 ， 或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写 ， 字迹应工整 ， 如作修改 ， 修改处应有修改人员的签名(章) 。
9、本报告一式三份 ， 由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存 。
信 息 表 使用单位设备 地位址 使用单 编号 点地 用备设使 页15共 页3第自检结检验项目及内容理人员 安全管使用单位代码人理员证号 管属区 县 所号型位制造单名称 品产编号 制造日期 名称位日期 改造 单改造 TS33 资质许可证号 维护保养单位名称 资质有效期 年 月日 话 联系电单维保位联系 人设mm 宽度 义m/s 名义名速度备技P/h 能 输送角倾斜 力 术参m 高提升度使用区段长度 m 数 备注： 页1 。

4、5共 页4第（1）使用登记资料 ， 内容与实物相符设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文无 有 TSG 件无 有 安装、改造、重大维修的有关资料、报告）安2（术日常检查与使用状况记录、全技年度自行维保记录、无 有档案检查记录或者报告、应急救援演习记录无 有 安装、报告定期检验改造、重大维修监督检验报告 ，无 有设备运行故障与事故记录1.41 无 有 相关人员的职责B技安全操作规程）以（3使无有 无 有 术资 料日常检查制度责岗位用无 有 维保制度为任制资定期报检制度的核心 料有 无 无 有 运梯电电梯钥匙使用管理制度理管行无 有 有 无 作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度 制章规意外事件或 。

【自动扶梯|自动扶梯年度检验报告2017年】5、者事故的应急救援预案与应急救援 有 无 度 演习制度 无 有 安全技术档案管理制度 维保合同编号： ）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同（4月年日月维保期： 年 按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人(5) 安全管理人员证 员证论 自 查结电梯使用管理和维护保养规则、经审查 ， 本设备的使用资料完整齐全 ， 符合TSG T5002-2017T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和第 ：安全管理人员（签名） 规定 。
号修改单的1号、第2使用单位（盖章） 日 月 年 日表查资料自位使用单 果结检自项目及位保维单 页15共 页5第序号 5 6 7 8 9 10 11。

6、12 13 14 2 驱动与转向站自检项目及其内容2.1 C 维修空 间 2.2 C 防护 2.3 C 照明 电2.4 C 源插座应具有一个没有任何永久固定设(1) 在机房 ， 尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内 ，站立面积不小于0.3m ， 其较短一边的长度不小于备的、站立面积足够大的空间 ， 2当主驱动装置或制动器装在梯级、(2) 踏板或胶带的载客分支和返回分支之间时 ， 作区段应提供一个水平的立足区域 ， 其面积不小于0.12m ， 最小边尺寸不小于2如果转动部件易接近或对人体有危险 ， 应当设置有效的防护装置 ， 特别是必须在内部 进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分分离机房的电气照明应当是永久固定的 。
在 。

7、桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座：(1) 2P+PE型250V ， 由主电源直接供电；或者2.5 B 主开关2.6 C 辅助设 备开关 2.7 B 停止开 关装置电2.9C 气绝缘(2) 符合安全特低电压的供电要求(当确定无须使用220V在驱动主机附近 ， 转向站中或控制装置旁 ， 应当设置一个能切断电动机、制动器释放的电动工具时装置和控制电路电源的主开关 。

来源：(未知)

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标题：自动扶梯|自动扶梯年度检验报告2017年