4）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃、不认真 ， 工作有始无终 ， 中间还缺少检查 ， 本次操作属严重违章作业,无票证从事危险作业,一、事故经过 2006年4月28日8时40分左右 ， 某石油管理局水电厂二连分厂供变电车间在检修10kV哈南225 。

13、线路及配电变压器过程中 ， 送电线路工董某误爬到带电运行的哈南214线路H1016、17井配电变压器台上 ， 发生触电事故 ， 造成1人死亡 ， 经济损失10万元 。
2006年4月28日 ， 二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统检修计划的安排 ， 对哈南变电所10kV五段母线及10kV出线：221、222、225、226配电线路进行检修 。
供变电车间外线二班负责对225线以及T接的配电变压器进行检修 。
7时30分检修人员到达哈南变电所 。
车间主任吴某组织参加检修人员在现场召开了检修工作会 ， 传达了电网检修工作部署的会议精神 ， 并就当天的检修工作提出了安全要求 。
会议结束后 ， 线路检修,4.28触电事故,工作票负责人分别组织本工作 。

14、班成员召开了现场安全会 ， 宣读了工作票和安全注意事项 。
7时59分 ， 225线路检修工作票负责人李某1接到分厂电调值班调度员孙某下达的“225线路已停电 ， 可以开始工作”的命令 。
李某1将自己负责的工作班（李某2、董某、曹某、杨某）分成两个小组 ， 其中李某1和李某2一组 ， 负责检修38129号电杆及T接变压器 。
董某、曹某、杨某一组 ， 李某1指定董某为该小组负责人 ， 负责检修137号电杆及T接变压器 。
李某1带领李某2按照工作票的要求 ， 分别到225线路哈南变电所出口1号杆、54号杆（与214线有联络刀闸）、哈三站变压器低压侧封挂了接地线 。
安全措施做好后 ， 李某1在哈三站给在哈南变电所等候的车间主任吴某打电话说：“ 。

15、告诉董某 ， 接地线已封好 ， 可以开工了,4.28触电事故,8时10分 ， 董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车 ， 从哈南变电所出发 ， 前往检修地段 。
8时25分 ， 到达225线12号电杆附近 ， 董某让曹某下车 ， 检修1219号电杆及T接变压器 。
8时32分 ， 到达H1132井 ， 董某让杨某下车 ， 检修该井变压器和变压器到225线T接点之间的线路 。
此时 ， 董某本应到H11115、220井检修变压器及线路 。
但是 ， 董某指着前方远处的变压器（214线路T24支线第11基杆的H1016、17井变压器）让司机把他送到那里 。
抵达后 ， 董某下了车 ， 对车上的车间主任吴某和司机代某说：“你们回去等我吧” 。
随后 ， 吴某带车沿原路返回 ， 准备 。

16、去其他检修地段进行检查 。
当车行驶到T24支线2号杆跟前 ， 吴某突然看到电杆上的线路编号是“214” ， 猛然意识到该线路不是检修线路 ， 立即对司机说：“不对 ， 赶紧回去！”吴某和司机代某迅速返回到H1016、17井变压器处 ， 发现董某已趴在地上 。
吴某迅即对董某进行现场急救 ， 并与随后赶到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连公司阿尔善医院 ， 董某经抢救无效于9时2分死亡,4.28触电事故,二、事故原因 （一）直接原因 作业人员严重违章操作 。
送电线路工董某执行检修任务 ， 在作业前 ， 没有对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高压熔断器 ， 也没有验电 ， 就盲目爬上运行的214线路H1016、1 。

17、7井配电变压器 。
违反了电业安全工作规程（电力线路部分）（DL40991）、水电厂企业标准（电力线路检修标准）、水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）中的以下规定： 1电业安全工作规程（电力线路部分）第121条“在配电变压器台（架、室）上进行工作 ， 不论线路已否停电 ， 必须先拉开低压刀闸 ， 后拉开高压隔离开关或跌落熔断器 ， 在停电的高压引线上接地” 。
第132条“登杆塔前经核对标记无误 ， 验明线路确已停电并挂好地线后 ， 方可攀登” 。
2水电厂企业标准（电力线路检修标准）附录B第一条g款“登杆前必须首先核对线路名称、杆号、防止登错杆” 。
3水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）杆上作业危险点及其控制 。

18、措施中第二条“作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称 ， 起止杆塔号,4.28触电事故,二）间接原因 1现场监护人员监护不力 。
225线路检修工作票负责人李某1 ， 是本工作班的监护人 ， 对本工作班成员作业没有实施有效监护 ， 违反了电业安全工作规程（电力线路部分）第45条“工作负责人（监护人）必须始终在工作现场 ， 对工作班人员的安全应认真监护 ， 及时纠正不安全的动作” 。

来源：(未知)

【学习资料】网址：/a/2021/0323/0021754684.html

标题：事故案例教育|《事故案例教育》PPT课件( 三 )