2现场管理人员管理失职 。
供变电车间主任吴某是当天供变电车间检修任务的总协调和线路检修现场监督检查负责人 ， 他和董某同乘一辆车到达错误的工作地点 ， 既没有及时发现工作地点的错误并予以纠正 ， 也没有对董某提出作业前要核对线路名称、编号的要求 ， 未能 。

19、履行现场监督检查的职责 。
3事故隐患整改不及时 。
214线路T24支线第611基电杆是2005年6月17日投产的 。
投产时 ， 二连分厂未能按照电力设备设施验收规范进行严格验收 。
到发生事故前 ， 又一直没标明线路名称、编号 ， 隐患长达10个月未落实整改 ， 给这次事故留下了隐患 。
（三）管理原因 1现场情况交底不清楚 。
线路检修前没有组织检修人员进行现场认真勘查 ， 开工前也没有对检修线路的情况进行图板交底 ， 没有对周围带电线路、交叉跨越、地形地貌状况等危险点进行交待 ， 致使检修人员对所检修的线路情况不太清楚,4.28触电事故,2检修作业安全监护措施不落实 。
规程明确规定工作负责人（监护人）必须始终在工作现场 ， 对工作班人员 。

20、的安全应认真监护 。
但在此项工作中 ， 工作票负责人把检修任务分配完毕后 ， 就和本班的其他人员一起进行作业 ， 没有落实监护责任 ， 对董某的违章行为没能及时发现和制止 。
3生产组织不严密 。
线路检修作业过程中人员、车辆等资源组织不合理、不严密、不科学 ， 致使电业安全工作规程的有关规定得不到有效落实 。
4HSE“两书一表”落实不到位 。
HSE作业计划书针对性和操作性不强 ， 对已经识别出来的误登杆塔等危险点 ， 没有采取切实可行的措施 。
在安全风险识别上 ， 对草原空旷、地势起伏、参照物不明显 ， 视野盲点多 ， 道路弯曲、方向感差和两条线路并行走向的危险性预测不够 ， 竞而没有积极采取控制措施 。
5安全隐患的监督整改不得力 。
对已识别出并较 。

21、长时间存在的“电杆没有名称和编号”这一安全隐患 ， 虽然安排了整改计划 ， 但是监督整改没有落到实处 。
6安全教育工作不扎实 。
岗位员工安全教育缺乏针对性和实效性 ， 致使员工安全意识不强、自我保护能力不够、执行规程的自觉性不高,4.28触电事故,一、事故经过 1992年8月7日 ， 阜桥油漆厂承包济宁电业局35kV西效变电站设备刷漆工作 。
西效变电站35kV旁路开关停电 ， 工作任务为253旁路开关、电流互感器、253刀闸（旁路刀闸）刷漆 。
5点40分 ， 工作负责人李某（济宁电业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完成工作票要求的安全措施情况下 ， 办理了工作许可手续 。
李某向已到现场的油漆工（共5 。

22、人）交待了安全注意事项和带电的部位 ， 在交待安全事项时 ， 高某某（死者 ， 不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场 。
李某交待完工作后 ， 不认真履行其监护职责 ， 擅自脱离岗位 ， 带领两名油漆工到35kV南阳湖线257-4刀闸和南效线258-4刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰漆（257-4和258-4刀闸一侧带电） 。
高某某到现场后 ， 李某违反工作票制度 ， 允许不是工作班成员的高某某进入生产现场 ， 且没有单独向高某某交待注意事项和带电部位 ， 就安排他刷253-4刀闸 ， 并告诉高某某该刀闸可以在上面先刷相色漆 ， 再刷下面的灰漆 。
6点17分 ， 高某某在刷完253-4刀闸相色漆后 ， 在李某不在现场监护的情况下 ， 未按照李 。

23、某布置刷灰漆 ， 而误登253-1刀闸（253-1刀闸母线侧带电）造成触电 ， 当即死亡,安全措施不全 ， 工作无人监护 ， 外包工误登带电设备触电死亡,二、事故原因 （1）直接原因 阜桥油漆厂油漆工高某某（死者） ， 未按工作负责人的布置进行工作 ， 擅自转移工作地点 ， 超越作业范围工作 ， 触及带电设备 。
（2）间接原因 工作负责人李某 ， 违反电业安全工作规程 ， 没有严格执行工作票制度、工作许可制度和工作监护制度 。
未向高某某交待安全注意事项和带电部位； 在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续； 未履行监护人职责 ， 对工作人员进行不间断监护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况下冒 。

24、险指挥作业 。
工作许可人谢某某违反工作许可制度 ， 未按工作票要求的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续 ， 也没有在工作票上填写带电部位 。

来源：(未知)

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标题：事故案例教育|《事故案例教育》PPT课件( 四 )