1、门机维修倾覆事故案例 事故类别：机械伤害发生时间：2005年8月1日发生地点：水电站伤亡情况：死亡14人 ， 伤4人严重级别：特大伤亡事故事故经过2005年7月27日 ， 施工局在设备例行检查中发现位于3号坝段341.5M高程平台上施工的DMQ540/30型门座式起重机的变幅钢丝绳损坏 ， 随后主管机电的副局长彭某某负责组织维修 。
经过几天准备 ， 8月1日上午8时 ， 彭某某和门机班班长谭某某 ， 按计划安排将门机起重臂平放在341.5M高程平台上 ， 开始更换门机变幅钢丝绳 。
10时 ， 工地停电 ， 检修工作暂停 。
12时来电后 ， 检修工作继续 ， 13时30分发现在门机起重臂平放状态下 ， 更换的变幅钢丝绳长度不能达到更换的需要 。
为此 ，。

2、彭某某、谭某某二人擅自决定改变原检修方案 ， 将平放状态下的门机起重臂升起斜靠在2号段坝边缘顶端 ， 以缩短所需变幅钢丝绳的长度 。
这时另一副局长、施工局书记、安全员等人认为此方案不妥 ， 表示不同意 ， 但彭某某、谭某某二人坚持己见 。
14时 ， 谭某某指挥将原平放在3号坝段341.5M高程平台的门机起重臂升起 ， 左旋90转向 ， 将门机起重臂搁置在距门机支腿5.5M处的355米高程2号坝段边缘顶端 ， 并开始把前期已穿好的8道变幅钢丝绳逐道回撒 ， 因变幅钢丝绳在起重臂顶端滑轮处发生跳槽 ， 15时左右 ， 谭某某便爬上起重臂去处理故障 ， 当爬到接近起重臂顶端滑轮处时 ， 门机整机向后倾倒 ， 从3号坝段341.5M高程平台翻坠下10米的4号坝 。

3、段331.8M高程平台 ， 造成参加检修门机人员14人死亡、4人负伤、门机报废的特大安全事故 。
事故原因分析1、直接原因（1）设备不安全状态 。
门机起重臂（长37.5M）由原平放在3号坝段平台上改变为提升斜靠搁在距支腿5.5M、高7.3M处的2号坝段顶端 ， 使门机起重臂形成了以搁置处为支点的杠杆 ， 起重臂由原平放向下自重（22t）的稳定力转变为上撬的倾翻力（23.8t） ， 根本改变了配重（38t）与起重臂之间的门机整体平衡性 ， 导致门机整机以支腿为支点的倾翻力距超过稳定力距 ， 使整个门机处于失稳状态 。
当谭某某爬到起重臂顶端滑轮处 ， 进一步加大了门机的倾翻力距 ， 使已经处于失稳状态的门机开始倾翻 。
（2）门机检修组织者 。

【维修|门机维修倾覆事故案例】4、忽视安全 ， 擅自改变方案 ， 违章指挥 。
2、间接原因（1）盲目改变检修方案 ， 忽视门机整体平衡性和安全技术措施 ， 致使改变后检修方案存在严重缺陷 。
（2）安全培训教育不够 。
个别项目负责人安全素质低下 ， 缺乏基本安全知识而不听劝止 ， 冒险蛮干 ， 其他领导管理人员不能给予有效制止 。
（3）安全管理工作落实不到位 。
施工单位尽管建立了较为完善的安全管理规章制度 ， 但实际实施过程中特别是一些小型项目落实不到位 ， 存在薄弱环节 。
预防措施1、严格按照国家特种设备安全监察条例的要求 ， 加强对起重设备的运行维修安全管理和监督检查 ， 健全特种设备管理制度和安全检测、检验和登记工作 ， 在施工生产中严格实施 。
2、加强起重等特种设备重大危险源的辩识 ， 评估和制定相应监控措施 。
对安装、维修等工序严格落实工作程序、施工方案、安全措施和监督检查 。
3、加强项目安全生产管理力度 ， 特别是小型项目安全生产管理和监督组织体系的建设 ， 加强安全生产技术管理规章制度的落实 。
对危险性较大的施工作业必须编制专项安全技术措施 ， 履行审核批准程序 。
4、加强起重等特种设备的领导、管理和作业人员的安全教育培训 ， 提高员工安全意识、安全技术和管理、操作技能 。
5、加强特种设备安全监管工作 ， 组织开展对起重等特种设备的安全专项大检查 ， 重点查管理规章制度和存在隐患 ， 及时发现及时整改 。

来源：(未知)

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标题：维修|门机维修倾覆事故案例