1、中医外科病历书写要点专科检查：包括病变的部位、形态、大小、活动情况、表面情况、质地、压痛、颜色及分泌物的性质等 。
【中医外科入院记录示例】姓 名：苏琪兰 性 别：女 年 龄：29岁 民 族：汉婚姻状况：已婚 出 生 地：徐闻县曲界镇职 业：无 入院时间：2005年10月29日2时15分病史陈述者：患者本人 记录时间：2005年10月29日5时2分发病节气：霜降主 诉：右下腹痛23天 ， 再发加重1天 。
现病史：该患者于10月6目无明显诱因下出现右下腹疼痛 ， 10月8日在外院门诊诊治 ， 予输液、抗炎等治疗后症状缓解 。
今天上午8时许又突然出现右下腹疼痛 ， 遂来我院急诊 。
查体：腹平软 ， 麦氏点有压痛、反跳痛 ， 右下腹 。

2、腹肌紧张、肠鸣音稍减弱 ， 查血常规示：WBC：15.5109L ， 拟“急性阑尾炎”收入我科 。
入院症见：精神倦怠 ， 痛苦面容 ， 右下腹疼痛 ， 痛有定处 ， 拒按、反跳痛 ， 口干口苦 ， 纳呆 ， 大小便未解 。
既往史：否认心肺病史 ， 无糖尿病 ， 无肝炎、结核等传染病史及外伤及手术病史 。
过敏史：否认药物、食物过敏史 。
个人史：徐闻县曲界镇 ， 现居住于徐闻县 ， 住环境无特殊 。
婚育史：25岁结婚 ， 育1子 ， 爱人及儿子体健 。
月经史：月经14 45/2830 ， LMP 2002.10.20 。
量中 ， 色红 ， 痛经（一） ， 血块(一) ， 带下量中色黄 。
家族史：父母体健 ， 未发现家族遗传 ， 传染病史 。
体格检查T 3 7.3 P 77次分 R 20次分 BP11 。

【中医|中医外科病历书写要点】3、070mmHg发育正常 ， 营养中等 ， 痛苦面容 ， 神志清楚 ， 精神倦怠 ， 对答合理 ， 查体合作 。
舌质红 ， 苔黄 ， 厚腻 ， 脉弦滑 。
全身皮肤黏膜无黄染 ， 全身浅表淋巴结无肿大 。
头颅大小正常 ， 眼结膜无充血 ， 无苍白 ， 巩膜无黄染 ， 双侧瞳孔等大正圆 ， 直径约3mm ， 对光反射灵敏 ， 耳鼻无异常 ， 口唇无发绀 ， 咽部无充血 ， 双侧扁桃体无肿大 。
颈部无抵抗 ， 气管居中 ， 甲状腺不肿大 ， 颈静脉无怒张 。
胸廓正常 ， 双肺叩诊呈清音 ， 双肺呼吸音清 ， 未闻及干、湿性罗音 。
心浊音界不大 ， 心率77次分 ， 律齐 ， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。
腹部见专科检查 。
脊柱及四肢无畸形 ， 双下肢无水肿 ， 前后二阴未查 ， 神经系统检查生理反射存在 ， 未引出病理性反射 。
专科检查：右下腹肌紧张 ， 麦氏点明显压痛、反跳痛 ， Murphy征(一) ， 肝脾肋下未触及 ， 未触及包块 ， 肝区无叩击痛 ， 双肾叩击痛(一) ， 肠鸣音稍减弱 。
辅助检查：血常规：WBC 15.5109L， N 91入院诊断：中医诊断：肠痈湿热蕴结西医诊断：急性阑尾炎医师签名：陈佳靖 。

稿源：(未知)

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标题：中医|中医外科病历书写要点