1、急性胰腺炎液体复苏急性胰腺炎液体复苏 泸县中医院 潘道林 炎症介 质释放 血容量血容量 不足不足 第三间隙 液体积聚 回顾 急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitis AP 毛细血 管通透 性增加 低血容量 性休克 回顾 休克 血容量 不足 微循环 障碍 液体 复苏 回顾 液体复苏液体复苏 fluid resuscitation Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis. Am J Gastr 。

2、oenterol 1998;
93:21302134. Wall I, Badalov N, Baradarian R, et al. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011;
40:547550. 回顾 液体复苏目的液体复苏目的 回顾 液体液体 复苏复苏 Who？ 急性胰腺炎？是否存在并发症急性胰腺炎？是否存在并发症？ How？ 补液量多少？补液速度多快？补液量多少？补液速度多快？ 需要中心静脉置管？需要中心静脉置管？ When？ 即刻复苏即刻复苏 。

3、 or 延迟复苏？何时结束延迟复苏？何时结束？ what？ 晶体液晶体液 or 胶体液？等渗液胶体液？等渗液 or 高渗液？高渗液？ 那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？ 评估评估 1 参考指标2 病史和体格检查 有三项达 标可诊断 重症血容 量不足 CVPCVP 确定确定 有三项达 标可诊断 重症血容 量不足 鉴别诊断并判断 是否合并其他疾 病（如心血管、 肾脏疾病） 生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 高渗盐液高渗盐液 贺斯万汶贺斯万汶 ( (羟乙基淀粉羟乙基淀粉) ) 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆 白蛋白白蛋白 常见的复苏液体 减少 。

4、了SIRS 发生率 250-500ml/h 等 张晶体液（除存 在心血管及肾病） ACG指南 液体量液体量BUN下降前速度下降前速度监测指标监测指标BUN下降后速度下降后速度 急 诊 20 mL/kg 3 mL kg- 1 h-1 BUN 1.5 mL kg- 1 h-1 Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis 中一项前瞻性随机对照试验 表明此方法安全可靠 。
2项或以 上达标 作为血 容量扩 充达标 标准 ，每4h评 估1次 疑问疑问 讨论1 急性胰腺炎病人是否需急性胰腺炎病人是否需 要中心静脉置管？要中心静脉置管？ A。

5、Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock EGDT需要中心 静脉置管 根据病情进行中心 静脉置管 讨论2 是否使用胶体？是否使用胶体？ OMarc MS ， Slater H ， Goldfarb IWA prospective ， randomized evaluation of intra abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patientsJJ Trauma ，2005 ， 58(5)：101 11018. 讨论2。

6、选择胶体 讨论2 羟乙基淀粉 欧盟：禁止使用 我国：SFDA 警示风险 凝血障碍 肾脏损伤 讨论3 快速性液体复苏/限制性 液体复苏的选择 目的 实际上 晶体+胶体 适当控制扩容速率 ， 以 血液动力学紊乱缓慢缓 解为目标（心率开始减 慢、MAP趋于正常) ， 不 追求在短时间内显著缓 解血容量缺乏 。
“负水平衡” 肾脏保护肾脏保护 肺的保护肺的保护肺肾平衡肺肾平衡 液体负平衡拐点的出现 液体负平衡拐点：液体复苏完成的终点 出现早晚与预后：越早 ， 预后越好？ 保证负平衡的实现：液体量+肠内营养 医护协作： 协作、监督液体复苏的完成： 总量 速度 准确记录 按时完成 不提前、不加速 特殊情况 1 合并急性 。

【急性胰腺炎|急性胰腺炎 液体复苏 潘道林】7、肺损伤、合并急性肺损伤、ARDS 定义： 急性肺损伤（ALI）是多种因素间接或直接作用引起的肺 泡毛细血管弥漫性损伤导致肺水肿和微小肺不张 ， 临床表现 为急性呼吸窘迫和难治性低氧血症 ， 严重ALI称为急性呼吸窘 迫综合征（ARDS） 。
AECC制定的诊断标准： （1）急性起病 （2）胸片：双肺浸润型阴影 （3）肺动脉楔压Paw18mmHg或无左心房高压的临床证据 。
（4）符合以上条件 ， PaO2/FiO2300mmHg ， 为ALI； PaO2/FiO2200mmHg ， 为ARDS. 正常肺组织 ， 肺泡腔内空虚（正常肺组织 ， 肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿 ， 肺泡腔内充满粉染肺组织水肿 ， 肺泡腔内充满粉染 的水肿 。

8、液（的水肿液（ ） From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN 大量晶体液导致组织水肿大量晶体液导致组织水肿 对低蛋白血症的对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或患者有必要输入白蛋白或 人工胶体液 ， 人工胶体液 ，急性期 ， 不主张大量补充胶体 ， 以免增加肺泡急性期 ， 不主张大量补充胶体 ， 以免增加肺泡 毛细血管膜的通透性 ， 加重肺水肿 。
毛细血管膜的通透性 ， 加重肺水肿 。
动物实验和临床实践均已证实 ， 适当限制入量 ， 动物实验和临床实践均已证实 ， 适当限制入量 ，对于减少肺水肿的程度是有利的对于减少肺水肿的程度是有利的 限制性液体复苏限 。

9、制性液体复苏 强调：强调：复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标 ， 但ScvO270%或SvO2 =基线值的1.5-1.9倍 =基线值的2.0-2.9倍 =基线值的3倍 0.5ml/kg.h, 24h以上 或升高超过354umol/l 或无尿超过12h 18岁者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2) 回顾 Who 有 AKI 无 AKI诊断 不成立 常规液体复苏 重复小剂量补液(250ml晶 体液/胶体液）非失血性 ， 建 议晶体 。
密切监测CVP和尿量。

10、监测乳酸和碱剩余水平 好转 CRRT指征：伴急性肾衰竭 ， 或尿量 0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2个或2个以上器官 功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸局促 ，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊 乱；伴胰性脑病 。
AKI漏诊与延误诊断 SCr 复查间隔时间过长 ， 错过了发现其初 始升高的时机 忽视轻、中度肾功能损害 误诊为慢性肾功能损害 缺乏住院前肾功能检查结果 ， 难以鉴别 防治措施 合理的SCr检测频度和尿量观察 控制易感因素 ， 包括维持血液动力学稳定、容 量管理、控制血压、改善氧供 避免肾毒性药物和对比剂、调整药物剂量 营养支持、血糖和电解质酸碱平衡、防治感染 透析：容量过负荷、高钾血症、 。

11、严重酸中毒 排除尿路梗阻 警惕社区获得性AKI 治疗 1、不推荐使用襻利尿剂预防AKI 2、治疗时除非容量负荷增高 ， 也不建议使用 3、建议使用等渗晶体而非胶体作为一线措施 以扩充血容量 4、对血管扩张性休克伴AKI或AKI高风险者 ，建议使用升压药联合液体治疗 5、血糖控制在8.3以下 6、CRRT或间断RRT 停机 1 肾功能改善足以满足患者的需求 2 原发病恢复加强了肾脏支持能力 3 不建议使用利尿剂以促进肾功能恢复 减少透析时间或频率 AKD 符合任何之一 1、 符合AKI标准 2、 3个月内GFR下降超过35% 或Scr升高超过50% 3、 3个月内GFR下降至60ml(min.1.7 。

12、3m2） 4、 肾脏损伤时间短于3个月 4 高血糖的液体管理 胰岛素 0.1U/Kg.H 微泵泵入 ，血糖下降 4-6mmol/L.h 注意酮症、渗透性利尿的处理 5 高血钠合并高血糖的液体管理：先糖后盐 先处理高血糖（只用盐水）； 暂不处理高血钠；待血糖降下来后 ， 禁用盐水 血糖14mmol/L左右 ， 改比例糖水； 实时长效胰岛素 。
总结 6Rs principles Right fluid Right ratio Right volume Right speed Right time Right patients Stop Right fluid with right ratio for right patients at right time together with right volume at right speed, and STOP 。

稿源：(未知)

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标题：急性胰腺炎|急性胰腺炎 液体复苏 潘道林