1、2021年生活饮用水申请书申请单位地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其它___法定代表人（负责人）居民___号法定代表人（负责人）手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数使用面积（平方米）申请许可项目：类型：集中式供水二次供水其他：；附申报资料页数编号资料名称1生活饮用水卫生许可申请表；2、属新、改、扩建工程的,须提供建设项目设计卫生___认可书与建设项目竣工卫生验收认可书；3、二次供水设施场所平面布局图、供水形式图及周围环境条件等资料；4、法定代表人或负责人的___复印件（如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明）；5、所用输配水设备、防护材料、水处理材料化学处 。

2、理剂等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件；6、水质监测报告及卫生学评价报告；7、直接从事供、管水人员的健康证明/卫生培训合格证复印件或___；8、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；9、卫生管理___和卫生管理人员___；10、单位卫生管理制度 。
所附资料一式二份 ， 均应使用A4规格纸张打印或复印 ， 逐页加盖单位公章（或骑缝章） ， 按顺序装订成册 。
卫生设施：1.三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘共()个 ， 木门下端装有金属防鼠板c下水道出口处有金属隔栅c灭蝇灯()个；2.消毒设施：消毒间（柜）()台()立升洗消水池()个紫外消毒灯()个3.保洁设施：布草间（柜）（）个保洁柜 。

【2021|2021年生活饮用水申请书】3、()个4.饮用水：c集中式供水（其中：管道分质供水c）c二次供水c分散是供水c其它水质符合国家生活饮用水卫生标准是c否c二次供水有完善的水源卫生防护措施有c无c5.集中空调通风系统：c有（定期清洗c无c）c无排气扇()个6.废弃物存放：密闭的废弃物存放容器()个 ， 7.从业人员更衣室（场所）c设有洗手消毒设施c8.卫生间：厕所为水冲式或外设c设有洗手设施c其出口不得与食品加工间直接相通c9.其它：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法 。
如有不实之处 ， 本人（单位）愿负相应的法律责任 ， 并承担由此产生的一切后果 。
申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日第3页共3页 。

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标题：2021|2021年生活饮用水申请书