1、单位消防安全自评自查自改和消防安全承诺登记表填报单位（印章）：填表人：联系方式：填报时间：年 月曰单位（法人）名 称统一社会信用 代码单位（场所）实 际名称单位使用性质地址市县（市、区）镇（街道）消防安全 责任人消防安全 管理人联系电话手机固话是否自主消防安 全管理是口 否口消防安全管理单位名称直属上级单位 名称单位与所在建筑 关系同一建筑口单位的经 营活动场 所是否涉 及地下是口 否口是否设在建 筑底层沿街（商业综合 体除外）是口 否口使用局部口涵盖多栋建筑 口数筑单位（场所）面 积（m2）所处建筑部位所在建筑 物名称建成年代建筑层数 【建筑面积】地上层m2建筑高度（m地下层m2消防设施设置 。

2、火灾自动报警系统口 自动灭火系统口 室内消火栓系统口 防排烟系统口消防应急照明和疏散指示标志口 独立式点型感烟探测器口 简易喷水系统口 消防软管卷盘或轻便消防水龙口 其他口消防控制室设置是否设有消 防控制室是口否口是否为消防控制 室主管单位是口否口独立 合用口消控室 持证上 岗人数人微型消防站组建 情况是否组建微 型消防站是口 否口微型消防站人数人突出问题项目突出问题细项表现存在冋题及整改措施违规使用易燃可 燃材料装修装饰1.人员密集场所使用聚氨酯泡沫、聚苯乙烯等易燃可燃材料装修 或者作隔热保温层 。
2.员工宿舍采用易燃可燃材料为芯材的彩钢板搭建 。
3.公共娱乐场所、商场市场等使用大量易燃可燃材料 。

3、装饰 。
防火分隔不到位4.建筑地下与地上部分、住宅与非住宅部分未按规范进行防火分 隔 。
5.防火隔墙、防火卷帘、防火门等防火分隔设施缺失或者损坏 。
6门窗孔洞、竖向管道井每层楼板处封堵不严密 。
7.楼梯间、前室常闭式防火门常开 。
疏散通道不畅通8.疏散通道、安全出口数量不足或者被封闭、堵塞、占用 。
9.人员密集场所在门窗上设置广告牌等影响逃生和灭火救援的 障碍物 。
违规存放易燃易 爆危险品10.人员密集场所违规使用、储存易燃易爆危险品 。
11.群租房、商场市场、施工工地等场所违规堆放易燃可燃物品 。
12.劳动密集型企业生产车间等场所超量存放易燃易爆原材料或 者半成品 。
消防设施损坏停 用13.火灾自动报警系统停用 。

【单位|单位消防安全自评自查自改和消防安全承诺登记表】4、或者不能正常运行 。
14.消防水泵控制柜处于手动控制状态 。
15.自动喷水灭火系统、防火卷帘、机械防排烟等消防设施不能 正常联动 。
16.消火栓、自动喷水灭火系统不能正常供水 。
电动自行车违规 停放充电17.停放在建筑门厅、楼梯间、共用走道以及地下室半地下室等 室内公共区域 。
18.停放位置与周围可燃物未落实防火措施 。
19.米取 飞线、入户等方式违规充电 。
重点岗位人员责 任不落实20.单位未依法明确消防安全责任人、管理人及其职责 。
21.消防控制室值班人员不会熟练操作设施设备 。
22.微型消防站队员不能及时有效处置初起火灾 。
日常管理机制不 健全23.单位未定期开展建筑消防设施检测和维护保养 ， 并完整准确 记录 。
24.未定期开展防火检查巡查 ， 并如实登记报告 。
25.未及时整改消除隐患问题 ， 并落实安全防范措施 。
宣传教育培训不 深入26.单位检查整改隐患、扑救初起火灾、组织人员疏散、开展宣 传培训能力不足 。
27.员工不了解本场所火灾危险性 ， 不会报警、不会灭火、不会 逃牛 。
其他问题 ， 及采 取的措施消防安全 承诺情况本场所不存在突出风险口本场所已落实防范措施口备注：1.“单位类型”栏按下列类别填写：商场市场、劳动密集型企业、公共娱乐场所、群 租房、宾馆饭店、高层建筑、养老院、施工工地或其他；2.本表一式叁份 ， 一份单位存档 ， 一份报属地乡镇街道或行业主管部门备案 ， 一份 报当地消防部门备案 。

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