1、时间:创作：欧* 1放射诊疗许可证申 讲表申讲项目申讲草位(Jt*)申讲日期中 华人 民共和 国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章 。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填 写 。
三、表中“负责人 ， 法人单位是指法定代表人姓名； 非法人的单位 ， 则填写主要负责人姓名 。
四、凡文字后有者 ， 应当选择与申请内容相符的方框 中打7 。
五、射线装宣的“主要参数是指 X 线机的电流（mA） 和电压（kV）、加速器线速能量等主要性能参线 。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标 准确定 ， 工作场所级别后扌舌号內填写该级别工作场所个 数 。
七、“最大等效年操作量“、“最大等效日操作量应当。

【放射|放射诊疗许可证申请表之欧阳学创编】2、按照有关标准计算得出 。
放射诊疗 许可 申讲表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项II放射治疗口立体定向（V刀、X刀）治疗口 医JT加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻60机、 后装治疗 深部X射 敷贴治疗 其他放射 核医学口PET影像 SPECT 影 V相机影 骨密度测 籽粒插植 放射性茂 其他核么 介人放射学口DSA介入 其他影傷 X射线影像诊X射线C1CR、 DR| 牙科X射 乳腺X射 普通X射 其它X射冶疗口t线机治疗口t治疗项目口诊断口 像诊断口 像诊断口1量口i治疗口i物治疗口i学诊疗项目口放射诊疗口【设备介入放射诊疗口 断口影像诊断口 診像诊断口。

3、f线影像诊断口 f线影像诊断 f线机影诊断口 f线影像诊断口提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书口 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书口 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口 放射诊疗建设项U竣工验收合格证明文件口 放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放 射性同位素核素名称用途物理状态最大年操 作量(Bq)最大日操 作量(Bq)操作场所工作场所级 别（个）甲级口（）乙级口 （）丙级口（）密封型放射t生同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置型号甘厂家放射源核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所审核机关意见经办人（签章）审核机关（盖章）年 月 日卫生行政部门经办人（签章）卫生行政部门（盖章）审查意见年 月 日发放许可证日日期：年 月 日期及编号编号：证字（）算5号时间:2021.03. 03创作：欧阳学 。

稿源：(未知)

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标题：放射|放射诊疗许可证申请表之欧阳学创编