显微镜下见慢性增生性胆管炎的改变 ， 胆管上皮及管壁 。

7、腺体增生、重度异型增生 。
本组资料胆管癌均发生在下列部位：（1）肿瘤多发生在慢性多发性充满结石侧；（2）结石病史长或胆管狭窄未得到充分纠正 ， 胆管吻合口以上再发结石部位；（3）慢性胆管炎反复发作部位 。
由于这些部位的结石对胆管壁长期机械性刺激 ， 结石引起的胆管狭窄梗阻造成胆汁流出受阻 ， 以及伴发的细菌感染等慢性刺激 ， 导致胆管壁慢性增生性炎症 ， 引起胆管上皮不典型增生 ， 继而癌变 。
有人认为 ， 肝内胆管结石引起的胆管上皮不典型增生为一种癌前病变4 。
顾红光5报道肝胆管结石合并胆管癌患者 ， 胆道结石或手术病史为340年 ， 平均10年 。
本组患者有2月18年的胆道病史 ， 说明从肝胆管结石到胆管癌发生可能是一个渐进的、阶梯式的演 。

8、变过程 。
3.2 诊断 肝胆管结石合并胆管癌近年来受到重视 ， 但对其早期确切诊断率仍然较低 ， 文献报道为6.7%31.0%6 ， 由于伴石性胆管癌常见的临床表现特异性不强 ， 常被胆管结石、胆道感染症状所掩盖 ， 加之其病理学上浸润性生长的特点 ， 大体病理表现为局部浸润 ， 胆管壁增厚 ， 局部胆管管腔狭窄和上方胆管扩张 ， 但无明显肿块形成 ， 使其影像学表现常被肝萎缩、纤维化所掩盖 ， 多数患者的诊断仍然要靠手术中检查 ， 甚至术后病理才发现胆管癌 ， 如一例肝左外叶切开取石术后3月 ， 发现左肝巨大肿块 ， 考虑第一次手术漏诊 ， 因此如何早期发现 ， 提高诊断准确率 ， 减少术前术中漏诊率是亟待解决的问题 。
基于临床上对本病的认识和遇到的病例的情况 ，。

9、在肝胆管结石的诊断治疗过程中 ， 对有长期胆道结石病史和胆道手术病史 ， 近期胆管炎发作频繁 ， 持续性腹痛难以控制 ， 短期内消瘦者 ， 特别是影像学发现有肝叶、段纤维化 ， 肝内结石合并有肝内胆管囊状扩张加狭窄 ， 非对称性肝叶萎缩及肿大 ， 术中见肝表面苍白结节或肿块 ， 肝质硬或纤维化者 ， 要警惕合并胆管癌的可能 。
B超、CT和MRI/MRCP检查目前已经成为诊断肝胆管结石的常规手段 。
B超表现为肝内包块、肝内胆管扩张及腔内新生物 ， 包块多显示低回声 ， 当较大的肝内胆管癌伴中心纤维化和坏死时可表现均质内深藏的回声 。
PTC或ERCP、术中胆道造影或胆道镜检查表现为胆管充盈缺损中断或浸润病变 ， 胆管内壁不光滑 ， MRCP能够显示胆管扩张和 。

10、胆道梗阻近端的截断性或圆锥形改变 ， 从而给肝胆管癌提供了更加准确的诊断技术 。
文献报道B超、CT、MRI/MRCP的诊断符合率分别为53.5%、61.7%、69.7%7 。
血清CA199有助于筛选患者 ， 有报道胆管癌患者中血清CA199升高的敏感性、特异性分别为88.15% ， 92%（37 U/ml）8 ， 对胆管癌患者的诊断有较高的价值 。
本组CA199阳性率55.6% ， 低于国内外报道 。
肝胆管结石合并胆管癌的初期表现多为结节样改变 ， 且环绕胆管形成狭窄 ， 硬化性胆管癌向胆管壁广泛浸润 ， 使胆管硬化、变厚、变形 ， 不宜与良性胆管狭窄区别 ， 术中应常规行肿块及切缘快速冰冻活检 ， 以避免术中漏诊 ， 或切除不全 。
本组术前诊断8例 。

11、 ， 占44.5% ， 术中快速冰冻确诊6例 ， 术后发现胆管切缘残留病理阳性3例 。
3.3 治疗及预后 根治性手术治疗是本病获得长期生存的最重要因素 ， 由于肝胆管癌易于通过邻近胆管分支、神经纤维、淋巴管、血管等多种途径转移扩散 ， 术中应仔细解剖肝门 ， 尽可能将肝十二指肠韧带内神经丛、结缔组织、淋巴脂肪组织一并彻底清除 ， 实现肝十二指肠韧带的骨骼化 ， 以提高根治切除的远期存活率 。
对于肝胆管结石手术探查中发现合并胆管癌 ， 如肿瘤不能切除 ， 手术简单为宜；对于肝内多发结节性胆管癌 ， 结石导致主要胆管的梗阻 ， 则要做胆管切开引流 ， 尽管手术并不能明显延长晚期患者生存期 ， 但引流术在减轻疼痛、提高患者生存质量方面有明显的作用 。
所以伴石 。

12、性胆管癌治疗原则是以癌肿为中心兼顾结石治疗 ， 疏通胆道 。
本组根治性切除11例 ， 占61.1%（11/18） ， 存活1953月 ， 平均27月 ， 姑息性切除及探查引流7例 ， 占38.9%（7/18） ， 存活315月 ， 肝门淋巴结转移阳性5例 ， 根治性切除组疗效明显优于姑息性治疗组 。
由于肝内胆管结石多发生于左半肝 ， 伴发胆管癌的病例 ， 也以左半肝为多 ， 相应切除率也较高 ， 对肝功能影响较小 ， 因此肝胆管结石合并胆管癌应尽量行根治性切除 。

稿源：(未知)

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标题：肝胆|肝胆管结石合并肝胆管癌18例临床分析( 二 )