粳米|【病案分享】肿瘤患者发热不解？千万别忘了“存津液”！预警|橙色|传染病|新冠肺炎|公

发热是一种常见的现象，尤其对于肿瘤患者，因疾病本身或治疗导致的免疫力降低，使他们比一般人更容易“中招”。肿瘤患者最常见的发热类型是由细菌、病毒等导致的感染性发热，如呼吸道感染、泌尿系感染等。很多时候抗生素治疗也未必是“金钥匙”，退热效果并不理想。而此时结合中药治疗，在辨证准确的基础上，往往能“稳准狠”地迅速起效。
病案
患者女，71岁，卵巢癌阴道残端复发后，2021年3月结束化疗，定期回院复查。6月21日入院后出现发热，结合入院尿常规，考虑为泌尿系感染引起的发热，给予抗感染治疗后，血象仍持续升高，发热不解。6月24日体温最高达38.9℃，无恶寒，初起无汗，服用解热镇痛药后周身大汗出，口苦，食欲差，眠差多梦，大便稀，2次/日，臭味重，小便急，夜尿频，3-4次/日，平素眼、口、咽部俱干，渴欲饮水，自诉近几日每日可饮水2暖瓶，但自觉头晕，双下肢软，不敢自己去打水。舌干红，中间有裂纹，苔黄燥，寸脉大。
急查血常规，白细胞、中性粒细胞显著升高，见图1。

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【 粳米|【病案分享】肿瘤患者发热不解？千万别忘了“存津液”！】图1 2021-06-24血常规
中药处方如下：生石膏60g 知母20g 炙甘草10g山药20g 人参10g 柴胡24g厚朴30g 芒硝10g 酒大黄15g枳实15g中药颗粒，3剂，早晚分服（06-24至06-26）共3剂，服用当日大便3次，第2日排便8次，第3日排便1次。后未再发热，诸症显著缓解，苔黄祛，津液渐复，
治疗前后舌象对比见图2，复查血常规白细胞、中性粒细胞显著降低，见图3。

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图2 治疗前后舌象对比

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图3 2021-06-27血常规
辨析纵观患者脉证，整体病机以“津伤”和“热盛”为主，因此治疗上需要考虑的问题有二：一是，如何“存津液”；二是，邪热从何途径而走。
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存津液
清代医家陈修园对《伤寒论》的“存津液”思想进行了总结和发挥，认为 “存津液是全书宗旨，善读书者，读于无字处。”“如桂枝汤甘温以解肌，养阴也，即麻黄汤直入皮毛，不加姜之辛热，枣之甘壅，以外治外，不伤营气，亦养阴也。承气汤急下之，不使邪火灼阴，亦养阴也。” “推之理中汤，五苓散，必啜粥饮。小柴胡汤，吴茱萸汤皆用人参，何一而非养液之法乎。”
清热存阴
《方剂学》教材中指出：白虎汤主证为气分热盛证，其辨证要点为 “身大热，汗大出，口大渴，脉洪大”，即白虎四大症。然则从《伤寒论》及《金匮要略》中关于白虎汤和白虎加人参汤的原文对比来看，白虎汤并无口渴之类描述，而白虎加人参汤证条文中都有口渴的描述，如 “大烦渴不解”、“大渴”、“渴欲饮水”、“身热而渴”。
因此，相比于白虎汤，白虎加人参汤才是真正的四大症俱全，且以 “大烦渴不解”为辨证关键。
阳明病的口渴是由于大量亡失津液，胃中干燥，饮水自救，故 “大烦渴不解”。此时只用白虎汤清热，虽有知母，甘寒性润，但仍不足以补邪热炽盛之津气大亏。《神农本草经》言人参： “味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”陈修园《神农本草经读》指出： “余细味经文，无一字言及温补回阳。故仲景于汗、吐、下阴伤之证，用之以救津液。而一切回阳方中，绝不加此阴柔之品。” 故白虎加人参汤较白虎汤多加一味人参，是取其甘寒益阴补津液的作用，以救大热所耗之阴津。
急下存阴
通腑法着眼于快速撤热，避免阴液进一步消耗，同时，通腑法可改善脏腑功能，有利于阴液的恢复和生成。因此，通腑法可急下存阴，邪热除则津自保。大承气汤是《伤寒论》中“急下存阴”的代表方剂，以 “痞满燥实坚”为辨证要点，包括阳明三急下证和少阴三急下证，均用大承气汤釜底抽薪、峻下热结。而其中321条曰 “少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”所描述的症状与热结旁流证相应。热结旁流证是以自利清水为特点，泻下物纯为稀水，不夹渣滓，臭秽难闻，其病机为燥屎内结，不能自下，热邪逼迫津液从燥屎旁下流，多见于久病年老或术后体弱之人。该患者长期反复化疗，年老体弱，诉大便稀，2次/日，臭味重，与此病症相合，故以大承气汤急下存阴。