动脉|后循环缺血性卒中误诊分析新冠病毒|接种|疫苗

2019年美国哈佛医学院急诊室专家Gurley在《 Academic Emergency Medicine 》杂志上发表《避免后循环缺血性卒中误诊》一文。详细介绍了后循环缺血性卒中的症状、体征、神经影像学特点，强调了应该怎样进行问诊，提出了避免误诊的策略。对于急诊科、神经科和眩晕医学的临床工作者非常有参考价值。本文就其主要观点并复习相关文献进行述评。
后循环缺血性卒中的误诊情况
后循环缺血性卒中占所有缺血性卒中的20%。其常见的症状和体征包括头晕（含眩晕）、笨拙或平衡失调、视觉异常（复视、视野缺损、视觉模糊）、双侧瞳孔不等大、意识模糊、精神状态改变、呕吐、头痛和颈痛、言语及吞咽障碍、听力下降。后循环缺血性卒中常被漏诊或延迟诊断，28%-59%的患者被漏诊。一项包含465例卒中患者的研究显示，后循环缺血性卒中漏诊率为38%，而前循环缺血性卒中仅为16%。
导致后循环缺血性卒中误诊的因素
解剖变异：经典解剖显示，一对椎动脉起源于锁骨下动脉，上行穿过颈椎横突孔，在颅内汇合成基底动脉，基底动脉分支供应后循环血液，并经基底动脉环与前循环联通。椎动脉的经典解剖仅在50%的个体上出现，两侧主动脉汇合形成基底动脉后，仅有1/4在桥脑腹侧居中上行。绝大多数变异并无临床意义，有临床意义的变异包括：①Percheron动脉，指一根动脉支配双侧丘脑内侧，该动脉缺血可产生双侧丘脑内侧梗死，患者可出现明显的精神状态改变、记忆症状、精神症状、言语和眼动症状。②胎儿型大脑后动脉（fPCA），起源于前循环，所以同侧颈内动脉疾病在引发前循环症状时，可能引起后循环缺血性卒中。③椎动脉发育不良，在转头时优势侧椎动脉受压，即为旋转性椎动脉压迫综合征，引发后循环缺血，易导致同侧小脑发生梗死。④椎基底动脉过度弯曲，动脉扩张增粗伴血管过长和扭曲，会压迫颅神经。
不恰当的头晕问诊方法：传统的以头晕症状性质问诊的方法,即从询问患者“你的头晕是什么样的？”存在缺陷。推荐以时间和触发因素为线索的问诊方法，该方法在减少漏诊上有更多的证据支持。
临床表现特异性不强：后循环缺血性卒中的患者可出现头晕（包括眩晕）、认知改变（包括精神性和记忆相关症状）、恶心和呕吐、头痛、视觉模糊、视野缺损、构音障碍、听力丧失、笨拙和共济失调。这些临床表现通常是非特异性的，且常与前循环卒中的临床表现重叠。在一项包含611例卒中患者的研究中，61例（10%）被误诊。误诊患者临床表现包括视觉或步态障碍、头晕（包含眩晕）、感觉症状和恶心。轻度的非特异性的一过性症状均可导致误诊。在一项包含240例小脑卒中的病例研究中，25例（10%）的误诊病例仅表现为孤立性头晕。
椎动脉夹层（VAD）：颈部微小创伤就可能引起VAD。VAD虽然少见，但它是后循环梗死的一个重要原因。在年轻的后循环缺血性卒中患者中，25%由VAD导致，且常常因为临床表现为头晕而误诊。此外，9%的VAD患者可有头痛症状，这种头痛表现形式多样，但与患者既往的头痛不同，有时VAD患者会出现霹雳样头痛。
【 动脉|后循环缺血性卒中误诊分析】 “短暂性脑缺血性发作（TIA）不能出现孤立性头晕”的错误概念：这一观点是1975年美国国立卫生研究院（NIH）提出的，由于当时没有CT和MRI等检查手段，后循环的孤立性头晕未被认识；随着MRI-DWI的应用，发现后循环梗死可出现孤立性头晕，由此推论，后循环TIA也会出现孤立性头晕。在一项包含1141例卒中患者的研究中，59例患者在后循环梗死之前有短暂的神经功能缺损事件出现，其中仅有5例（8%）符合NIH的TIA诊断标准，其他54例分别为孤立性眩晕（23例）、双眼视野缺损（9例）、眩晕伴非局灶性症状（10例）、孤立的言语含糊或偏身刺痛感或复视（8例）和非局灶性神经缺损（4例）。在后循环梗死病例中，8%的患者在梗死发生前48h内有短暂发作性孤立性眩晕，几乎都是由于缺血引起。
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）不能真实反映后循环缺血情况：NIHSS评分系统有利于判断前循环梗死，后循环梗死发生后，即便患者已出现失能，但NIHSS评分却可以是0分。单纯使用NIHSS评估患者病情，可能导致后循环缺血性卒中病例的漏诊。
神经影像的敏感性和特异性问题：对于急性卒中，头颅影像学检查是必要的，但在疾病早期，影像学的诊断价值有限。头颅CT通常是首选，然而其对后循环梗死诊断的敏感性仅为7%-42%。DWI-MRI在后循环缺血性卒中早期的敏感性及特异性也不高，假阴性率可达12%-18%。
避免后循环缺血性卒中误诊的建议
认识可能存在的血管解剖变异：双侧丘脑背侧可由一个动脉（Percheron动脉）支配，双侧丘脑背侧可同时出现梗死，临床出现明显的精神状态改变，记忆、精神、言语和眼动症状。大脑后动脉可起源于前循环（fPCA），前循环梗死的同时可出现同侧大脑后动脉支配区梗死。一侧椎动脉发育不良可出现旋转性椎动脉闭塞综合征。认识到这些解剖变异的存在，才能避免因忽略血管变异而导致的漏诊。
采用新的头晕问诊策略：患者单纯使用头晕来描述症状，其诊断价值不大，它实际上涵盖了眩晕、不稳感、头昏和失衡状态等。应用“时间和触发因素”线索对头晕患者进行问诊。要问患者头晕是怎样开始的?怎样进展或演变的?是否还伴有其他症状出现?既往有何疾病?用过什么药?根据问诊，将急性头晕，划分为3种综合征：①急性前庭综合征（AVS），指急性发作的持续性头晕；②触发的发作性前庭综合征（t-EVS），指由某个因素触发的短暂发作性头晕；③自发的发作性前庭综合征（s-EVS），指无明确触发因素的自发的发作性头晕，最常见的是前庭性偏头痛，后果最严重的是后循环TIA。AVS和tEVS经体格检查和眩晕床旁检查往往能找到诊断依据。根据其临床特点，s-EVS的患者到达医院时，应无临床症状；如果患者仍在发作，则归为AVS。所以s-EVS诊断完全依据病史，发作间歇期查体对诊断没有帮助。
针对后循环缺血症状特异性不强的措施：首先要熟知后循环缺血的症状，其次对视觉中枢、颅神经和小脑功能重点查体，包括步态检查。需要熟知的症状如下：
（1）头痛和颈痛：后循环缺血性卒中可表现为头痛和颈痛，尤其是小脑缺血性卒中。VAD可以表现为孤立性头痛。
（2）头晕、眩晕和头昏：后循环缺血性卒中引起的头晕通常表现为AVS。虽然还有其他疾病能引起AVS，但最常见的三大原因是前庭神经元炎、后循环缺血性卒中和多发性硬化。新发的多发性硬化仅占2%以下，所以AVS的病因需要在前庭神经元炎和后循环缺血性卒中之间鉴别。良性阵发性位置性眩晕（BPPV）患者偶尔也有连续性头晕（通常是间歇性短暂加重），表面像AVS，实际上是t-EVS。针对此情况，进行DixHallpike或其他触发手法检查即可明确诊断出常见的周围性前庭疾病，也是排除中枢性头晕的一个手段。“头晕因为运动而加重就是周围性的”是一个错误概念。应当区分出两种情况，一种是基线时无头晕，倾斜运动诱发出头晕，提示是周围性的头晕；另一种情况是基线时即有头晕，运动导致加重，可以是中枢性的头晕。
（3）感觉症状：丘脑梗死可出现感觉症状，如疼痛或偏身投掷。单纯丘脑梗死占后循环梗死的11%，包含丘脑的后循环梗死占27%。尽管丘脑卒中能出现孤立性感觉症状，但是运动症状、失语、精神症状、意识水平下降也常伴随出现。大脑后动脉区域卒中出现的感觉异常通常是由小血管疾病导致的丘脑梗死引起，但也可由大脑后动脉支配区皮层梗死引起。
（4）精神、意识状态改变：急性后循环缺血性卒中导致的精神、意识状态改变可从轻微或短暂的意识障碍到昏迷状态。Percheron动脉卒中虽然罕见，但梗死发生后，能出现警觉性下降、意识浑浊和精神症状（如虚构、说话不停、淡漠或攻击及幻觉）。一个重要的体征线索是垂直凝视受限。基底动脉卒中的患者临床表现很重，在前驱期即可表现为头痛和头晕、瞳孔不等大、凝视麻痹等。还有一些基底动脉卒中患者会出现不自主运动，特别像癫痫抽搐，导致误诊为癫痫持续状态。突发的精神、意识状态改变及上述其他表现，应立即行CT血管造影（CTA）检查明确病变。
（5）恶心和呕吐：一项后循环卒中研究的407例患者中，27%有恶心或呕吐。呕吐可以是导致误诊的一个独立因素，以致患者忽略头痛、头晕症状，实际上呕吐很少单独出现。18例脑干下部卒中（累及舌下神经前核）病例研究显示，患者主要表现为头晕和严重的呕吐，但几乎所有患者都伴随其他表现，如躯体共济失调、眼震或面瘫等。
（6）视觉症状：视野、瞳孔、眼动检查能帮助减少误诊。相关的症状及体征包括霍纳综合征、眼震、复视、视野缺损或视物模糊。霍纳综合征的眼睑下垂症状轻微，与眼球内陷时的表现相似。小瞳孔容易被忽视，在暗环境中可被发现（两眼瞳孔差别加大）。而延髓背外侧综合征时出现的霍纳综合征往往还有其他伴随表现，如共济失调、复视、感觉改变。尽管眼震是一个体征，但有时候患者会主诉视觉世界在移动（视振荡）。眼震的细节对于诊断很有价值，如果持续性眼震表现为方向可变、垂直或旋转，应考虑为中枢性病变。突然出现的核间性眼肌麻痹，由内侧纵束受损引起，特点是受累侧眼内收受限，并有眼震。复视是后循环卒中的另一个常见症状。单侧大脑后动脉梗死能引起对侧同向偏盲或1/4象限盲。患者出现视野缺损，经常主诉视物不清、走路时身体一侧撞门框。在一项卒中注册研究中，3400例患者中有117例有单纯大脑后动脉皮层梗死；其中同向偏盲78例（67%），1/4象限盲26例（26%），双侧视野异常8例（7%）。
（7）言语障碍：在62例卒中引起的构音障碍病例中，61%由后循环缺血性卒中引起，梗死部位绝大部分位于脑干和小脑。29%的小脑梗死患者出现构音障碍，丘脑梗死出现构音障碍高达50%。快速检测是否有构音障碍的方法是让患者说“啪”“它”“卡”，观察患者是否能区分这3个音。各种类型的失语也可发生。简单的床旁测试方法是让患者读词组或句子。
（8）颅神经症状：小面积的脑干梗死，由于损害了梗死灶内的颅神经核或穿行的颅神经纤维，能出现永久的颅神经损害症状。患者可表现为眼球运动异常、面部感觉异常或面肌麻痹、头晕、听力丧失、发音及吞咽困难。在延髓外侧梗死中，常见的感觉缺陷是痛温觉丧失，保留触觉。如果怀疑后循环梗死，进行详细的颅神经检查是非常必要的。
VAD是年轻人后循环缺血的常见原因：对于年轻人在颈部轻微外伤后，如肩抗婴儿后或打高尔夫球后，突然出现的头晕要考虑VAD的可能，如果再伴有剧烈头痛，更要考虑是VAD导致的后循环缺血性卒中。
注意患者症状发生的突然性及一过性：如果患者突然出现神经系统症状，一定要想到后循环缺血。短暂的孤立性头晕可由后循环缺血引起。即便患者没有偏身症状和体征，也不能排除后循环缺血性卒中。
后循环缺血不能单纯使用NIHSS评估患者病情：必要时需结合其他检查，如MRA或CTA等检查，进一步明确后循环缺血情况。
对于神经影像漏诊采取的措施：一项研究显示，包含头脉冲试验、凝视性眼震和眼偏斜试验（HINTS）3种成分的特殊眼动检查对于前庭神经元炎和卒中进行鉴别的敏感性为100%，而48h内行头颅MRI的敏感性仅为88%。这种眼动检查一般由耳鼻喉科医生进行。有研究显示，神经科医生和经过特殊训练的全科医生使用Frenzel眼镜也能进行HINTS检查。此外，推荐常规进行视野、颅神经、小脑功能检查，评价患者的躯干共济失调和步态情况。
如果患者在急诊完成影像检查后，诊断仍不确定，则应请神经科专家进行评估。如果考虑VAD或基底动脉梗死，应进一步行颅内血管造影检查。尽管数字减影血管成像（DSA）是确诊血管病变的金标准，但无创的MRA和CTA特殊情况下也可作为替代检查。CTA准确度优于MRA，可在急诊完成。如果高度怀疑后循环梗死，而MRI检查阴性，应考虑行DSA检查，并于48h后复查MRI。
综上所述，后循环缺血性卒中虽然只占缺血性卒中的1/5，临床上其漏诊率却是前循环卒中漏诊率的2.5倍。作为神经科医师及眩晕专科医师应充分认识造成后循环缺血性卒中的可能原因，提高对非特异临床症状的识别，并采取恰当的检查手段及方法明确诊断，从而减少后循环缺血性卒中的误诊、漏诊的发生。